Приложение к Постановлению от 08.08.2017 г № 519-ПП Изменение
Сведения о заявителе: Кому адресован документ:
__________________________________ _____________________________________
__________________________________ _____________________________________
(Ф.И.О. физического лица) (наименование органа исполнительной
Документ, удостоверяющий личность власти города Москвы, органа местного
__________________ (вид документа) самоуправления, подведомственной
__________________ (серия, номер) органу исполнительной власти города
__________________________________ Москвы или органу местного
_______________ (кем, когда выдан) самоуправления организации)
Контактная информация _____________________________________
тел. _____________________________ _____________________________________
эл. почта ________________________ (должность)
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. должностного лица (работника)Запрос (заявление)
Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Рассмотрение запроса (заявления) о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях".
Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.
Я и совместно проживающие со мной граждане, зарегистрированные совместно со мной по месту жительства:
| N | Ф.И.О. заявителя(ей) | Родственные отношения (при наличии) | Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан) |
| 1 | |||
| 2 |
А также супруг (супруга) и несовершеннолетние дети, зарегистрированные по месту жительства по другому адресу:
| N | Ф.И.О. | Родственные отношения | Адрес | Тип жилой площади | Площадь жилого помещения | Общая площадь жилого помещения | Всего человек зарегистрировано по этому адресу |
| 1 | |||||||
| 2 |
1
Сообщаем следующие сведения о жилых помещениях и об имуществе семьи :1.Жилые помещения, в отношении которых я и (или) члены моей семьи обладаем(ют) правом собственности или самостоятельным правом пользования:
┌───┬───────┬───────────────┬────────┬──────────────────┬────────────┬──────────────────────┐
│N │Ф.И.О. │Адрес │Площадь │Зарегистрированный│Кадастровый │Реквизиты решения о │
│ │ │местонахождения│ │номер объекта в │номер жилого│признании непригодным │
│ │ │ │ │ЕГРН │помещения │для проживания в │
│ │ │ │ │ │(при │соответствии с │
│ │ │ │ │ │наличии) │%sпостановлением%s │%s
│ │ │ │ │ │ │Правительства │
│ │ │ │ │ │ │Российской Федерации │
│ │ │ │ │ │ │от 28 января 2006 г. │
│ │ │ │ │ │ │N 47 "Об утверждении │
│ │ │ │ │ │ │Положения о признании │
│ │ │ │ │ │ │помещения жилым │
│ │ │ │ │ │ │помещением, жилого │
│ │ │ │ │ │ │помещения непригодным │
│ │ │ │ │ │ │для проживания и │
│ │ │ │ │ │ │многоквартирного дома │
│ │ │ │ │ │ │аварийным и подлежащим│
│ │ │ │ │ │ │сносу или │
│ │ │ │ │ │ │ 2 │
│ │ │ │ │ │ │реконструкции" │
├───┼───────┼───────────────┼────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────┴───────────────┴────────┴──────────────────┴────────────┴──────────────────────┘
2. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения, находящиеся в
моей собственности и (или) собственности членов моей семьи, а также доли в
3
праве общей собственности на указанное имущество :
┌───┬───────┬───────────────┬────────┬──────────────────┬────────────┬──────────────────────┐
│N │Ф.И.О. │Адрес │Площадь │Зарегистрированный│Кадастровый │Реквизиты решения о │
│ │ │местонахождения│ │номер объекта в │номер жилого│признании непригодным │
│ │ │ │ │ЕГРН │помещения │для проживания в │
│ │ │ │ │ │(при │соответствии с │
│ │ │ │ │ │наличии) │%sпостановлением%s │%s
│ │ │ │ │ │ │Правительства │
│ │ │ │ │ │ │Российской Федерации │
│ │ │ │ │ │ │от 28 января 2006 г. │
│ │ │ │ │ │ │N 47 "Об утверждении │
│ │ │ │ │ │ │Положения о признании │
│ │ │ │ │ │ │помещения жилым │
│ │ │ │ │ │ │помещением, жилого │
│ │ │ │ │ │ │помещения непригодным │
│ │ │ │ │ │ │для проживания и │
│ │ │ │ │ │ │многоквартирного дома │
│ │ │ │ │ │ │аварийным и подлежащим│
│ │ │ │ │ │ │сносу или │
│ │ │ │ │ │ │ 2 │
│ │ │ │ │ │ │реконструкции" │
├───┼───────┼───────────────┼────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────┴───────────────┴────────┴──────────────────┴────────────┴──────────────────────┘3.Земельные участки, находящиеся в моей собственности и (или) собственности членов моей семьи, а также доли в праве общей собственности на земельные участки:
| N | Ф.И.О. собственника | Наименование и адрес местонахождения | Стоимость | Документ, подтверждающий право собственности |
| 1 |
4.Транспортные средства:
| N | Ф.И.О. собственника | Наименование и адрес местонахождения | Стоимость | Документ, подтверждающий право собственности |
| 1 |
5.Иное имущество (паенакопления, доли, акции):
| N | Ф.И.О. собственника | Наименование и адрес местонахождения | Стоимость | Документ, подтверждающий право собственности |
| 1 |
Другого имущества, иных источников доходов я и члены моей семьи не
имеем.
Сообщаем следующие сведения о правах на жилищные льготы по состоянию
4
здоровья :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
В соответствии с пунктом 4 статьи 7 Закона города Москвы от 14 июня
2006 г. N 29 "Об обеспечении права жителей города Москвы на жилые
помещения" сообщаю, что я и члены моей семьи за 5 лет, предшествующих
подаче настоящего заявления, не совершали действий, повлекших ухудшение
жилищных условий, в том числе расторжение брака; изменение порядка
пользования жилыми помещениями путем совершения сделок; обмен жилыми
помещениями; невыполнение условий договоров о пользовании жилыми
помещениями, повлекшее выселение граждан в судебном порядке; вселение в
жилое помещение иных лиц; выдел доли собственниками жилых помещений;
отчуждение имеющегося в собственности граждан и членов их семей жилого
помещения или частей жилого помещения.
Если совершали, то какие: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Уведомлен(а) о том, что согласно пункту 5 части 1 статьи 15 Закона
города Москвы от 14 июня 2006 г. N 29 "Об обеспечении права жителей города
Москвы на жилые помещения" при выявлении уполномоченными органами
исполнительной власти города Москвы сведений, не соответствующих указанным
в заявлении, моя семья из _____ человек будет снята с учета.
5
Представляю сведения о бывшем супруге (при наличии факта расторжения
брака, если с момента расторжения брака не прошло 5 лет): _________________
___________________________________________________________________________
(указываются Ф.И.О. (в том числе в браке), дата заключения брака, дата
регистрации расторжения брака, дата и номер записи акта, наименование
органа ЗАГС)
___________________________________________________________________________Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:
вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, принимаемое многофункциональным центром предоставления государственных услуг города Москвы, прошу вручить лично.
Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, принимаемое Департаментом городского имущества города Москвы, прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу:
вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:
вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Прошу информировать меня о поступлении любых сведений, а также о возобновлении предоставления государственной услуги: путем направления почтового отправления, сообщения на электронную почту _________________ (нужное подчеркнуть).
Я и совместно проживающие со мной граждане, зарегистрированные совместно со мной по месту жительства, а также супруг (супруга) и их несовершеннолетние дети, зарегистрированные по месту жительства по другому адресу, настоящим подтверждаем свое согласие на осуществление Департаментом городского имущества города Москвы, Государственным бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы" следующих действий с нашими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаем свое согласие на осуществление Департаментом городского имущества города Москвы, Государственным бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы" обработки наших персональных данных (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных) в отношении сведений, указанных в статье 102 Налогового кодекса Российской Федерации, по запросам в Федеральную налоговую службу.
Настоящим также подтверждаем свое согласие на получение информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне и членам моей семьи известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления
информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях,
предусмотренных законодательством: ________________________________________
_________________________________________________________ (почтовый адрес),
____________________ (телефон), ________________ (адрес электронной почты).
Подпись __________________ ______________________ (расшифровка подписи)
Дата _____________________
Запрос принят:
Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса
Подпись __________________ ______________________ (расшифровка подписи)
Дата _____________________
Подписи совместно проживающих с заявителем граждан, в том числе
6
законных представителей несовершеннолетних детей , зарегистрированных
совместно с заявителем по месту жительства:
Подпись __________________ ______________________ (расшифровка подписи)
Подпись __________________ ______________________ (расшифровка подписи)
Подпись __________________ ______________________ (расшифровка подписи)
Подпись __________________ ______________________ (расшифровка подписи)
Подпись __________________ ______________________ (расшифровка подписи)
Подпись __________________ ______________________ (расшифровка подписи)
Подпись __________________ ______________________ (расшифровка подписи)
Подпись __________________ ______________________ (расшифровка подписи)
Подпись __________________ ______________________ (расшифровка подписи)
Подписи супруга (супруги) и (или) подписи законных представителей
6
несовершеннолетних детей , зарегистрированных по месту жительства по
другому адресу:
Подпись __________________ ______________________ (расшифровка подписи)
Подпись __________________ ______________________ (расшифровка подписи)
Подпись __________________ ______________________ (расшифровка подписи)
Подпись __________________ ______________________ (расшифровка подписи)
--------------------------------
1
В случае отсутствия жилых помещений, находящихся в собственности или в
пользовании, необходимо указать "не имею" в столбце "адрес местонахождения"
напротив "Ф.И.О." каждого члена семьи собственноручно.
2
В случае если помещение признано в установленном порядке непригодным для
проживания, необходимо приложить соответствующее решение.
3
Сведения об имуществе семьи, указанные в пунктах 2-5 настоящего запроса
(заявления), не заполняются категориями граждан, определенными федеральным
законом, указом Президента Российской Федерации или законом города Москвы и
которые могут быть признаны по установленным Жилищным кодексом РФ и (или)
федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом
города Москвы основаниям нуждающимися в жилых помещениях.
4
Для граждан, страдающих тяжелыми формами хронических заболеваний, при
которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире в
соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июня
2006 г. N 378 "Об утверждении перечня тяжелых форм хронических заболеваний,
при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире".
5
Сведения о бывшем супруге предоставляются заявителем по его желанию.
6
Законный представитель ставит подпись за каждого несовершеннолетнего
ребенка.