Приложение к Распоряжению от 19.10.2015 г № 675
| Герб Юго-Восточного округа |
ПРЕФЕКТУРА ЮГО-ВОСТОЧНОГО АДМИНИСТРАТИВНОГО ОКРУГА ГОРОДА
МОСКВЫ
| Регистрационный номер: | Дата подачи: | |||||||||||||
| Заполняется при регистрации заявки |
Заявка на участие в отборе претендентов на получение в 2015 году субсидий из бюджета города Москвы среди некоммерческих организаций, не являющихся государственными (муниципальными) учреждениями, осуществляющих деятельность на территории Юго-Восточного административного округа города Москвы ____________________________________________ полное название организации ___________________________________________ полное название мероприятия (проекта) __________________________________________ краткое описание мероприятия (проекта)
| Продолжительность программы (проекта) (месяцев) | Дата начала | Дата окончания | |
| Общий бюджет (тыс. руб.) | Внебюджетные средства | Запрашиваемые средства (тыс. руб.) | |
| Собственные средства (тыс. руб.) | Привлеченные средства (тыс. руб.) | ||
2.ПАСПОРТ МЕРОПРИЯТИЯ (ПРОЕКТА)
(информация о мероприятии (проекте)
2.1.Название мероприятия (проекта).
2.2.Целевая аудитория (категории и количество благополучателей (в цифрах).
2.3.Территория реализации программы (проекта) (округ, район).
2.4.Цели, задачи мероприятия (подробное описание мероприятия с полным описанием механизма его реализации; обоснование необходимости достижения целей и задач, определяемых мероприятием).
2.5.Описание проблемы и обоснование потребности в реализации мероприятия (описание ситуации (проблемы), нуждающейся в разрешении, ее актуальность; анализ существующего состояния ситуации (проблемы); указание существенных отличий мероприятия организации от аналогичных мероприятий; в случае новизны мероприятия - указание, в чем именно она заключается).
2.6.Сведения об имеющихся ресурсах для реализации мероприятия: собственные или арендуемые основные средства, материально-технические и нематериальные ресурсы, финансовые ресурсы (дать краткие характеристики по каждой позиции).
2.7.Перечень конкретных видов работ и услуг, выполнение которых необходимо для реализации мероприятия, с указанием соответствующих натуральных показателей, видов, форм.
2.8.Календарный план реализации мероприятий (проекта):
| 2.8.1. N п/п: | 2.8.2. Перечень мероприятий: | 2.8.3. Сроки реализации: | 2.8.4. Ответственные лица: |
2.9.Ожидаемые результаты:
2.11.Соисполнители по программе (проекту) и их участие:
| 2.11.1. N п/п: | 2.11.2. Наименование организации: | 2.11.3. Перечень выполняемых работ: | 2.11.4. Объем финансирования (тыс. руб.): |
3.ОБЩИЙ БЮДЖЕТ МЕРОПРИЯТИЯ (ПРОЕКТА)
| N п/п | Наименование показателей | Единица измерения | Кол-во в натуральном выражении | Стоимость за ед. (руб.) | Сумма (руб.) | |
| Средства субсидии | Собственные/привл. средства | |||||
| 1 этап | ||||||
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| Итого за этап | ||||||
| 2 этап | ||||||
| 3. | ||||||
| 4. | ||||||
| Итого за этап | ||||||
| 3 этап | ||||||
| 5. | ||||||
| 6. | ||||||
| Итого за этап | ||||||
| 4 этап | ||||||
| 7. | ||||||
| 8. | ||||||
| Итого за этап | ||||||
| и т.д. | ||||||
| Всего по программе | ||||||
КОММЕНТАРИЙ К БЮДЖЕТУ (НА УСМОТРЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ ПРОЕКТА)
Ф.И.О. руководителя организации ______________________ (подпись)
Ф.И.О. гл. бухгалтера организации ____________________ (подпись)
Печать организации4.СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЕ
| 4.1. Полное название организации: | ||||||||||||
| 4.2. Дата регистрации: | 4.3. Дата перерегистрации: | |||||||||||
| 4.4. Юридический адрес организации: | ||||||||||||
| 4.5. Округ: | ||||||||||||
| 4.6. Фактический адрес организации: | ||||||||||||
| 4.7. Округ: | ||||||||||||
| 4.8. Почтовый адрес организации: | ||||||||||||
| 4.9. Телефон: | 4.10. Факс: | |||||||||||
| 4.11. Электронная почта: | 4.12. Интернет-страница: | |||||||||||
| 4.13. Руководитель организации, ФИО: | ||||||||||||
| 4.14. Должность: | ||||||||||||
| 4.15. Телефон руководителя, телефон моб.: | 4.16. Факс: | 4.17. Электронная почта: | ||||||||||
| 4.18. Главный бухгалтер организации, ФИО: | ||||||||||||
| 4.19. Телефон: | 4.20. Факс: | 4.21. Электронная почта: | ||||||||||
| 4.22. ИНН организации: | ||||||||||||
| 4.23. КПП организации: | ||||||||||||
| 4.24. Расчетный счет организации: | ||||||||||||||||||||
| 4.25. Банк получателя: | ||||||||||||||||||||
| 4.26. Корреспондентский счет: | ||||||||||||||||||||
| 4.27. БИК: |
| 4.28. ОКПО: |
| 4.29. ОКВЭД: |
| 4.30. Основные направления деятельности организации: |
| 4.31. Информация о включении в Реестр негосударственных некоммерческих организаций города Москвы, взаимодействующих с органами исполнительной власти города Москвы | |
| 4.32. История получения субсидий: - Принимали ли Вы участие в отборе? Если да, укажите год реализации и название программы (проекта) | |
| - Получали ли Вы субсидии других фондов в течение последних 2 лет? Если да, укажите название организации и наименование программы (проекта) |