Приложение к Постановлению от 03.11.2015 г № 713-ПП
В Комитет города Москвы по обеспечению
реализации инвестиционных проектов
в строительстве и контролю в области долевого
строительства
от __________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________________
_____________________________________________
(адрес места жительства (с почтовым индексом)
Заявление
о внесении изменений в данные о гражданине, содержащиеся в реестре
граждан, чьи денежные средства привлечены для строительства
многоквартирных домов и чьи права нарушены (далее - Реестр)
Объект долевого строительства расположен по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу внести изменения в данные о гражданине, содержащиеся в реестре
граждан, чьи денежные средства привлечены для строительства многоквартирных
домов и чьи права нарушены, в отношении гражданина
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, в отношении которого в Реестре указаны
утратившие силу сведения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель заявителя:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя, документ, подтверждающий
полномочия представителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер и дата распоряжения Комитета города Москвы по обеспечению
реализации инвестиционных проектов в строительстве и контролю в области
долевого строительства о включении данных о гражданине в реестр граждан,
чьи денежные средства привлечены для строительства многоквартирных домов и
чьи права нарушены:
___________________________________________________________________________
1. В Реестр необходимо внести следующие изменения
(перечень персональных сведений о гражданине, подлежащих учету либо
изменению, является исчерпывающим. Информация, подлежащая изменению,
указывается в пунктах 1.1-1.5 настоящего заявления):
1.1. Фамилия, имя, отчество пострадавшего гражданина:
значится в Реестре: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
внести в Реестр: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Адрес регистрации по месту жительства пострадавшего гражданина:
значится в Реестре: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
внести в Реестр: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3. Сведения о документе, удостоверяющем личность пострадавшего
гражданина Российской Федерации:
значится в Реестре: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
внести в Реестр: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета
1
заявителя (СНИЛС) ________________________________________________________
1.5. Контактные данные пострадавшего гражданина (телефон для связи,
электронная почта, почтовый адрес (с почтовым индексом) для направления
корреспонденции):
значится в Реестре: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
внести в Реестр: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Документы, необходимые для рассмотрения настоящего заявления,
прилагаю: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать все документы, которые предъявляются заявителем, и количество
листов в каждом документе)
3. Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:
вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Уведомление об отказе в приеме документов (информации, сведений,
данных), необходимых для предоставления государственной услуги, прошу:
вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:
вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
___________________________________________ _________________________
Подпись заявителя (представителя заявителя) (расшифровка подписи)
Дата _____________Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Комитетом города Москвы по обеспечению реализации инвестиционных проектов в строительстве и контролю в области долевого строительства следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: _________ (почтовый адрес), ____________ (телефон), ___________ (адрес электронной почты).
Подпись _______________ ____________________________________________
(расшифровка подписи заявителя)
Дата __________________
Заявление принял:
Фамилия и инициалы должностного лица (работника),
уполномоченного на прием заявления
Подпись _______________ ____________________________________________
(расшифровка подписи)
Дата __________________
______________________
1
Заполняется по желанию заявителя.