Методическое пособие от 01.10.2004 г № Б/Н
Организация санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями медицинского персонала в г. Москве. Меры профилактики (МосМП 2.1.3.007-04)
1.Под редакцией д.м.н., профессора, академика РАЕН, главного государственного санитарного врача по г. Москве Филатова Н.Н. Разработчики - Храпунова И.А. - д.м.н., заведующий отделом организации надзора за ЛПУ ЦГСЭН в г. Москве, Филиппов В.Ю. - эпидемиолог отдела организации надзора за ЛПУ ЦГСЭН в г. Москве.
ГУ НИИ медицины труда РАМН: Тарасова Л.А. - д.м.н., профессор, руководитель клинического отдела, главный профпатолог МЗ РФ, Комлева Л.М. - к.м.н., старший научный сотрудник клинического отдела, главный профпатолог Департамента здравоохранения Москвы, Соркина Н.С. - к.м.н., ведущий научный сотрудник клинического отдела, Милишникова В.В. - д.м.н., профессор, заведующий отделением клиники, Королева Е.П. - к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории комплексных проблем отраслевой медицины труда.
2.Методическое пособие утверждено главным государственным санитарным врачом по г. Москве Н.Н. Филатовым 13 сентября 2004 года.
3.Методическое пособие введено в действие приказом Центра госсанэпиднадзора в г. Москве N 128 от 20.10.2004 с 1 октября 2004 года.
4.Введено впервые.
1.Область применения
1.1.В настоящем Методическом пособии (в дальнейшем - Пособие) изложены основные принципы санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями (ВБИ) медицинских работников (МР), а также предложен комплекс мер по их профилактике.
1.2.Пособие предназначено для специалистов, осуществляющих деятельность в области государственного санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ, в том числе медицинского персонала, административных лиц, ответственных за сохранение здоровья медицинских работников, профпатологов и других медицинских работников.
1.3.Пособие разработано на основании Федерального закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" и Региональной программы по профилактике ВБИ в г. Москве.
2.Нормативные ссылки
2.1.Федеральный закон N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".
2.2.Трудовой кодекс Российской Федерации.
2.3.Межгосударственный стандарт ГОСТ 1.5-2001 "Стандарты межгосударственные, правила и рекомендации по межгосударственной стандартизации. Общие требования к построению, изложению, оформлению, содержанию и обозначению".
2.4.СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров".
3.Общие положения
В сложившихся социально-экономических условиях возросла профессиональная заболеваемость во всех отраслях производства, прежде всего на предприятиях среднего и малого бизнеса, ухудшились условия труда и отдыха, что повлекло за собой ухудшение здоровья работающих, увеличение числа несчастных случаев, а также потерю трудоспособности, в том числе и от инфекционных болезней.
За последние 20 лет существенное место на эпидемиологической арене стали занимать возбудители так называемых "новых" инфекционных болезней человека: ВИЧ-инфекция, микоплазмозы, кампилобактериоз, легионеллез и ряд других; рост заболеваемости социально обусловленными инфекциями, в борьбе с которыми ранее были достигнуты большие успехи: туберкулез, сифилис, малярия, дифтерия; установление роли инфекционной природы у многих заболеваний, считавшихся ранее традиционно соматическими.
Отмечается широкое распространение внутрибольничных инфекций. Основные причины хорошо известны: формирование антибиотикоустойчивых госпитальных штаммов, нарушение противоэпидемического режима, низкая санитарная культура персонала, отставание в разработке современных дезинфектантов и стерилизующего оборудования. Распространенность госпитальных инфекций среди медицинских работников является особенно важной на сегодняшний день проблемой.
3.1.Медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений является группой профессионального риска по заболеваемости внутрибольничными инфекциями, вызываемыми патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. По данным эпидемиологического исследования, уровень заболеваемости острыми и хроническими инфекционными заболеваниями превышает аналогичную заболеваемость взрослого населения более чем в 7 раз (р < 0,05), причем по отдельным нозологическим формам различия достигают в десятки и сотни раз (острый ринит, обострение хронического тонзиллита, бронхит, гнойничковые поражения кожи и др.).
3.2.Труд медицинских работников принадлежит к наиболее сложным и ответственным видам деятельности человека. Для него характерны значительные интеллектуальные нагрузки, а в отдельных случаях и большие затраты физических усилий. Он требует выносливости, внимания и высокой трудоспособности, зачастую в экстремальных условиях, при жесточайшем дефиците времени.
3.3.Медицинский персонал ежедневно контактирует с различными факторами инфекционной и неинфекционной природы. По данным ГУ НИИ медицины труда РАМН, на медицинский персонал действуют физические, химические, биологические, психоэмоциональные и эргономические факторы производственной среды (табл. 1).
Таблица 1
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ СРЕДЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗДОРОВЬЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ (ПО КЛАССИФИКАЦИИ ГУ НИИ МЕДИЦИНЫ ТРУДА РАМН)
| Физические | Химические | Биологические | Нервно-эмоциональные | Эргономические |
| - ионизирующее излучение; - неионизирующее излучение; - электрические и электромагнитные поля; - лазерное излучение; - ультразвук; - шум, вибрация; - повышенное атмосферное давление; - повышенная температура и влажность воздуха; - нерациональное освещение | - анестетики; - антибиотики; - гормоны; - химические вещества раздражающего, токсического, аллергического характера в различных комбинациях | - микроорганизмы; - вирусы; - простейшие; - грибы; - гельминты; - паразиты | - интеллектуальное напряжение; - эмоциональное напряжение; - напряжение внимания, памяти; - необходимость принимать решение в экстремальной ситуации; - необходимость сохранять высокую трудоспособность при сменной работе; - работа с трупным материалом | - работа в вынужденной позе; - эксплуатация эргономически неадекватного оборудования |
3.4.Медицинские работники имеют высокую вероятность и угрозу заражения инфекционными болезнями.
3.5.Ведущим вредным фактором, оказывающим влияние на здоровье медицинского персонала, является биологический, действие которого в отличие от других (физического, химического, эргономического) имеет обратную корреляционную зависимость от стажа работы (r = -0,89, р < 0,05), т.е. чем меньше стаж, тем выше заболеваемость. Основная масса инфекционных заболеваний регистрируется в первые 5-8 лет трудового стажа. Это положение справедливо как для "классических" инфекций, так и для инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) [32].
3.6.Большой вклад в структуру профессиональной заболеваемости вносят инфекции, передающиеся парентеральным путем. Проблема внутрибольничного инфицирования медицинских работников вирусами наиболее актуальных гемоконтактных инфекций - гепатитов В, С, ВИЧ - обусловлена широким распространением этих заболеваний среди населения, а значит и среди пациентов ЛПУ.
3.7.Гепатит В (ГВ) по праву может быть отнесен к основным профессиональным заболеваниям медицинского персонала, что связано с относительной "легкостью" заражения. По данным ВОЗ, ежедневно в мире от вирусного гепатита В погибает один медицинский работник.
3.8.Из-за отсутствия средств специфической профилактики против гепатита С (ГС) защищенность медицинских работников в отношении этого заболевания является достаточно проблематичной. Риск инфицирования медицинских работников значителен, хотя и меньший по сравнению с ГВ.
3.9.ВИЧ-инфицированные пациенты в большей степени представляют опасность для медицинского персонала тем, что среди них высок процент коинфекции. Они являются мощным резервуаром вирусов ГВ, ГС, микобактерий туберкулеза и условно-патогенных возбудителей.
3.10.Риск инфицирования многократно возрастает при несоблюдении персоналом мер индивидуальной защиты, в связи с этим в сознании медицинских работников необходимо формировать эпидемическую настороженность ко всем пациентам как к возможным источникам гемоконтактных инфекций.
3.11.В последние годы на фоне стабильно высоких показателей заболеваемости туберкулезом среди населения наблюдается повсеместный рост заболеваемости туберкулезом медицинских работников. Риск инфицирования среди персонала инфекционных и фтизиатрических стационаров особенно высок, поскольку частота контакта с инфекционным агентом у них наибольшая.
3.12.Медицинские работники также являются группой повышенного риска заражения дифтерией. Связь заболеваемости дифтерией с профессиональным фактором подтверждается данными эпидемиологического ретроспективного анализа. Так, даже во время относительного благополучия по этой инфекции в Москве (конец 90-х годов) заболеваемость среди медицинских работников превышала уровень заболеваемости среди взрослого населения.
3.13.Наиболее высок риск инфицирования возбудителями вирусной этиологии с воздушно-капельным механизмом передачи, вызывающими корь, краснуху, эпидемический паротит, грипп, ветряную оспу, коклюш, менингококковую инвазию.
3.14.Острые кишечные инфекции (ОКИ), для которых характерен фекально-оральный механизм передачи возбудителя, также поражают медицинских работников (в основном во внутрибольничных очагах).
3.15.В особую группу можно выделить заболевания медицинского персонала, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), которые представляют опасность для людей со сниженным неспецифическим иммунитетом. По структуре они составляют 92% от всей заболеваемости медицинских работников.
3.16.Исследования показали, что по риску инфицирования, в том числе УПМ, и влиянию биологического фактора на организм работающих все категории медицинских работников можно ранжировать в зависимости от стажа работы и отделения, где они работают (рис. 1 и 2, табл. 2).
Таблица 2
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПО СТЕПЕНИ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ, ВЫЗЫВАЕМЫМИ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ
| Риск | Стаж | Профиль |
| Высокий | До 2 лет | Ожоговые, гнойные общехирургические, торакальной хирургии, ожоговые и хирургические реанимационные отделения. Блоки интенсивной терапии. Фтизиатрические |
| Средний | От 3 до 8 лет | Отделения общехирургического профиля. Узкоспециализированные хирургические отделения: гинекология, челюстно-лицевая хирургия, офтальмология, отоларингология и пр. Инфекционные отделения |
| Низкий | От 9 лет и выше | Отделения терапевтического профиля |
Рисунок 1
РИСК ЗАБОЛЕВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ИНФЕКЦИЯМИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫЗЫВАЕМЫМИ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАЖА РАБОТЫ
┌───────────────────┐ ┌────────────────┐
│Высокий │ --------------> │До 2 лет │
└───────────────────┘ └────────────────┘
┌───────────────────┐ ┌────────────────┐
│Средний │ --------------> │От 3 до 8 лет │
└───────────────────┘ └────────────────┘
┌───────────────────┐ ┌────────────────┐
│Низкий │ --------------> │От 9 лет и выше │
└───────────────────┘ └────────────────┘
Рисунок 2
РИСК ЗАБОЛЕВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ИНФЕКЦИЯМИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫЗЫВАЕМЫМИ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОФИЛЯ ОТДЕЛЕНИЯ
┌───────────────────┐ ┌─────────────────────────────────────┐
│Высокий │ │Ожоговые, гнойные общехирургические, │
│ │ ---> │торакальной хирургии, ожоговые и │
│ │ │хирургические реанимационные, блоки │
│ │ │интенсивной терапии, фтизиатрии │
└───────────────────┘ └─────────────────────────────────────┘
┌───────────────────┐ ┌─────────────────────────────────────┐
│Средний │ │Отделения общехирургического профиля,│
│ │ │а также узкоспециализированные │
│ │ │хирургические отделения: │
│ │ ---> │гинекологические, челюстно-лицевые, │
│ │ │лицевые, офтальмологические, │
│ │ │отоларингологические и инфекционные │
└───────────────────┘ └─────────────────────────────────────┘
┌───────────────────┐ ┌─────────────────────────────────────┐
│Низкий │ ---> │Отделения терапевтического профиля │
└───────────────────┘ └─────────────────────────────────────┘
3.17.У работников ЛПУ, занятых в интенсивных сферах производственной деятельности, выявлены фазовые изменения иммунологической реактивности в зависимости от стажа работы и интенсивности труда. Этим определяется риск возникновения ряда клинико-патогенетических вариантов вторичных иммунодефицитов (ВИД) и соответственно профессиональных инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Обозначенная ситуация диктует потребность в применении иммунологических методов исследования при диспансеризации медицинских работников в отделениях риска (фтизиатрических, ожоговых, хирургических, инфекционных) для своевременного проведения иммунокоррекции с целью профилактики повышенной заболеваемости [32].
4.Организация санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ медицинского персонала
4.1.Система санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ медицинского персонала - система государственных мероприятий, направленных на слежение и оценку состояния общественного здоровья и среды обитания (производственной среды) в целях охраны здоровья медицинских работников, строится в соответствии с теоретическими основами, разработанными академиком Б.Л. Черкасским [5]. Основные составляющие элементы системы представлены на схеме (рис. 3).
Рисунок 3
СИСТЕМА САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВБИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
┌───────────────────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────────────┐ ┌───────────────────────────┐
│Состояние общественного│<─┤Среда обитания │ │Эпидемиологический диагноз.│ │Разработка профилактических│
│здоровья (здоровья │ │(производственная├─>│Эпидемиологический прогноз ├─>│и противоэпидемических │
│медицинских работников)├─>│среда) │ │ │ │мероприятий │
└───────────────────────┘ └─────────────────┘ └───────────────────────────┘ └──────────────┬────────────┘
/\ /\ │
│ │ \/
┌─────────┴─────────┐ ┌──────┴────────────────┐ ┌───────────────────────────┐
│Учет и регистрация │ │Микробиологический │ │Информация заинтересованных│
│случаев ВБИ │ │мониторинг │ │органов │
└───────────────────┘ │внутрибольничной среды:│ └──────────────┬────────────┘
/\ │предметы, воздух; │ │
│ │результаты обследования│ \/
┌─────────┴─────────┐ │пациентов │ ┌───────────────────────────┐
│Эпиданализ по полу,│ └───────────────────────┘ │Принятие управленческих │
│возрасту, стажу │ /\ │решений │
│работы, профессии, │ │ └──────────────┬────────────┘
│ЛПУ │ ┌──────┴────────────────────────┐ │
└───────────────────┘ │Гигиенические параметры: │ │
/\ │объемно-планировочные решения -│ │
│ │сантехническое состояние ЛПУ, │ │
┌─────────┴─────────────────────┐ │эффективность работы систем │ │
│Мониторинг: микробиологический,│ │вентиляции, организация │ │
│в т.ч. серологический, │ │питания, утилизация │ │
│иммунологический; результатов │ │медицинских отходов, новые │ \/
│предварительных и │ │медицинские технологии, │ ----------------------------
│периодических медицинских │ │оценка безопасности и │ ┌───────────────────────────┐
│осмотров, социологических │ │эффективности средств │ │Контроль выполнения │
│исследований (анкетирование), │ │индивидуальной защиты (маски, │ │управленческих решений │
│данных об иммунизации │ │перчатки, спецодежда и пр.) │ └───────────────────────────┘
│медицинских работников │ └───────────────────────────────┘
└───────────────────────────────┘
4.2.Регулярный мониторинг следует осуществлять за состоянием здоровья медицинских работников и условиями проведения лечебно-диагностического процесса, в которых происходит их деятельность.
4.3.Особое внимание следует уделять организации достоверного учета случаев инфекционных заболеваний медицинского персонала различными нозологическими формами.
4.4.Эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости медицинских работников проводится по основным нозологическим формам внутрибольничных инфекций (дифтерия, туберкулез, вирусные гепатиты В и С) и факторным признакам (пол, возраст, стаж и место работы, профессия) по мере поступления информации из АИС "ОРУИБ" с нарастающим итогом по аналитическим таблицам (табл. 3-6) [7].
Таблица 3
ОТЧЕТ ПО ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ГВ (ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ)
| Эпид. номер | Дата заболевания | Дата регистрации | Ф.И.О. | Округ ЛПУ | Специальность | Домашний адрес | Возраст | Стаж работы | Место работы | Сведения о вакцинации | Сведения о ревакцинации | Профессиональный диагноз | Результаты лабораторных исследований | ||
| Учреждение | Отделение | + | - | ||||||||||||
Таблица 4
ОТЧЕТ ПО ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ГС (ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ)
| Эпид. номер | Дата заболевания | Дата регистрации | Ф.И.О. | Округ ЛПУ | Специальность | Возраст | Стаж работы | Место работы | Профессиональный диагноз | Результаты лабораторных исследований | ||
| Учреждение | Отделение | + | - | |||||||||
Таблица 5
ОТЧЕТ ПО ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ТВС (ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ)
| Эпид. номер | Дата заболевания | Дата регистрации | Ф.И.О. | Округ ЛПУ | Специальность | Домашний адрес | Возраст | Стаж работы | Место работы | Сведения о р. Манту | Сведения о химио- профилактике | Профессиональный диагноз | Лабораторные данные | |||
| Учреждение | Отделение | + | - | БК+ | БК- | |||||||||||
Таблица 6
ОТЧЕТ ПО ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ДИФТЕРИЕЙ (ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ)
| Эпид. номер | Дата заболевания | Дата регистрации | Ф.И.О. | Округ ЛПУ | Специальность | Домашний адрес | Возраст | Стаж работы | Место работы | Сведения о вакцинации | Сведения о ревакцинации | Профессиональный диагноз | Результаты лабораторных исследований | ||
| Учреждение | Отделение | + | - | ||||||||||||
4.5.Ежемесячно указанные таблицы представляются профильными отделами в Центр госсанэпиднадзора в г. Москве при сверке внутрибольничной инфекционной заболеваемости.
4.6.Мониторингу должны подвергаться также результаты микробиологического, в том числе серологического и иммунологического, обследования медицинского персонала, результаты первичных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров, охват профилактическими прививками. Ежегодно в соответствии с Инструкцией о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в Москве, утвержденной совместным приказом N 20/9 от 13.01.2004 Департамента здравоохранения Москвы и Центра госсанэпиднадзора в г. Москве, лечебно-профилактические учреждения представляют сведения о результатах обследования медицинских работников на маркеры гепатитов В и С в территориальный центр госсанэпиднадзора [8].
5.Учет инфекционных заболеваний медицинского персонала.
Сроки и порядок расследования случаев внутрибольничных
инфекционных заболеваний медицинских работников
В Инструкции о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в Москве, утвержденной совместным приказом N 20/9 от 13.01.2004 Департамента здравоохранения Москвы и Центра госсанэпиднадзора в г. Москве, даны основные принципы учета и регистрации сведений о внутрибольничных инфекционных и паразитарных заболеваниях, в том числе выявленных у медицинского персонала ЛПУ. В данном Пособии приводятся основные принципы учета и регистрации, касающиеся инфекционных заболеваний медицинских работников.
5.1.В случае выявления инфекционного заболевания у медицинского работника информация о нем передается лечебно-профилактическим учреждением, установившим диагноз, в ОРУИБ (отдел регистрации учета инфекционных болезней), который далее передает информацию в следующие учреждения:
- территориальный центр госсанэпиднадзора по месту жительства больного;
- территориальный центр госсанэпиднадзора по месту расположения лечебно-профилактического учреждения, в котором работает заболевший медицинский работник <*>;
- Центр госсанэпиднадзора в г. Москве.
5.2.Порядок расследования случаев профессиональных внутрибольничных инфекционных заболеваний медицинского персонала представлен на схеме (приложение 1 <**>).
--------------------------------
<*> Если медицинский работник проживает в Московской области, а работает в Москве, сведения о его заболевании в ОРУИБ передает Центр госсанэпиднадзора в Московской области.
<**> Основные вопросы организации учета и расследования профессиональных заболеваний, в том числе случаев профессиональных заболеваний медицинского персонала, изложены в Положении о расследовании профессиональных заболеваний, утвержденном постановлением Правительства РФ N 967 от 15.12.2000.
5.3.Получение извещения из ОРУИБ о выявлении случая заболевания медицинского работника является для специалистов территориального центра госсанэпиднадзора основанием для проведения расследования с заполнением карты эпидемиологического расследования и составлением санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника.
5.4.В случае установления связи заболевания с профессиональной деятельностью помимо карты составляются акт о случае профессионального заболевания (п. 5.16) и санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника (п. 5.9) [27].
5.5.В соответствии с приказами Минздравмедпрома России N 405 от 10.12.96 "О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников" и N 176 от 28.05.2001 "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации" (раздел IV, п. 4.9) установление предварительного диагноза инфекционного и паразитарного заболевания, связанного с профессиональной деятельностью, проводится с участием инфекциониста и эпидемиолога.
Экспертиза связи заболевания с профессией проводится в специализированной медицинской организации - центре профпатологии. При этом карта эпидемиологического расследования является основным документом, подтверждающим профессиональный характер заражения.
5.6.При составлении карты эпидемиологического обследования следует четко обосновывать связь заболевания медицинского работника с профессиональной деятельностью, в том числе указывать: какого числа (за какой период времени) и с больным каким инфекционным заболеванием имелся профессиональный контакт или какого числа была получена микротравма в ходе оперативного вмешательства (проведения процедуры, инъекции), проводимого пациенту - носителю возбудителей гемоконтактных инфекций. При обосновании связи инфекционного заболевания медицинского работника с профессиональной деятельностью необходимо избегать фраз "вероятна", "возможна" и т.п. Карта подписывается специалистом, проводившим расследование, и заверяется главным врачом центра госсанэпиднадзора.
5.7.ЛПУ, установившее предварительный диагноз острого или хронического профессионального заболевания (отравления) медицинскому работнику, направляет информацию (в течение суток) в ОРУИБ. Далее о выявлении случая заболевания медицинского работника ОРУИБ информирует территориальный центр госсанэпиднадзора (в административном округе, по месту работы заболевшего), осуществляющий надзор за ЛПУ, в котором выявлен больной, экстренным сообщением по телефону.
5.8.Эпидемиолог или санитарный врач, получив информацию, в течение суток со дня ее получения приступает к выяснению обстоятельств и причин возникновения заболевания. В ходе выполнения указанных мероприятий в соответствии с п. 5.5 также составляется карта эпидемиологического расследования и санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника.
5.9.Санитарно-гигиеническая характеристика составляется по форме N 362-1/у-01 (приложение 2), подписывается специалистами, ее составившими, утверждается главным врачом и заверяется печатью центра госсанэпиднадзора. Копии санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника в двухнедельный срок со дня получения информации направляются центром госсанэпиднадзора по следующим адресам:
- в ЛПУ, установившее предварительный диагноз профессионального заболевания и направившее извещение;
- главному врачу ЛПУ, где выявлен случай профессионального заболевания.
Один экземпляр санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника выдается заболевшему медицинскому работнику под роспись, другой - хранится в центре госсанэпиднадзора.
5.10.ЛПУ, установившее предварительный диагноз профессионального заболевания (отравления), в месячный срок обязано направить больного на амбулаторное или стационарное обследование в специализированное ЛПУ (центр профессиональной патологии, в Москве - ГУ НИИ медицины труда РАМН) с представлением следующих документов:
- выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного;
- сведения о результатах предварительного и периодического медицинских осмотров;
- санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
- копия трудовой книжки.
5.11.В Москве лечебно-профилактическое учреждение, установившее предварительный диагноз профессионального заболевания (отравления) медицинского работника, помимо специализированных учреждений (ИКБ N 1, КТБ N 7, Московский центр по борьбе и профилактике туберкулеза) направляет заболевшего медицинского работника в ГУ НИИ медицины труда РАМН.
5.12.ГУ НИИ медицины труда РАМН на основании клинических данных состояния здоровья работника и вышеперечисленных документов устанавливает заключительный диагноз как острого, так и хронического профессионального заболевания, составляет медицинское заключение и в течение трех дней направляет соответствующие извещения по следующим адресам:
- в территориальный центр госсанэпиднадзора до месту работы заболевшего;
- в учреждение, где выявлено профессиональное заболевание медицинского работника;
- в ЛПУ, направившее больного <*>;
- в Центр госсанэпиднадзора в г. Москве;
- в Московское отделение фонда социального страхования от несчастных случаев и профессиональных заболеваний.
--------------------------------
<*> Часто на практике ЛПУ, где выявлено профессиональное заболевание медицинского работника, и направившее больного может быть одним и тем же учреждением.
5.13.Руководитель лечебного учреждения, где выявлено профессиональное заболевание (работодатель), в течение десяти дней (с даты получения извещения об установлении заключительного диагноза профессионального заболевания) обязан организовать комиссию по расследованию данного случая профессионального заболевания.
5.14.Центр госсанэпиднадзора, осуществляющий надзор за ЛПУ, в котором выявлен случай профессионального заболевания (отравления), направляет для работы в составе вышеуказанной комиссии соответствующих специалистов. Однако на практике именно центр госсанэпиднадзора и является инициатором создания данной комиссии.
5.15.Комиссия по расследованию профессионального заболевания возглавляется главным врачом центра госсанэпиднадзора, осуществляющего надзор за ЛПУ, в котором выявлен случай профессионального заболевания (отравления). В состав комиссии также входят представители работодателя (ЛПУ) и профсоюза этого учреждения.
5.16.После установления причин и обстоятельств возникновения профессионального заболевания (отравления) медицинского работника комиссия составляет акт о случае профессионального заболевания по форме, прилагаемой к Положению о расследовании профессиональных заболеваний, утвержденному постановлением Правительства РФ N 967 от 15.12.2000 (приложение 3).
Акт о случае профессионального заболевания составляется в пяти экземплярах и представляется в Центр госсанэпиднадзора в г. Москве для согласования. После указанного согласования акт является основанием для учета конкретного случая профессионального заболевания медицинского работника.
5.17.На основании акта о случае профессионального заболевания главный врач ЛПУ (работодатель), в котором выявлено данное заболевание (отравление), в месячный срок после завершения расследования должен издать приказ о конкретных мерах по предупреждению профессиональных заболеваний.
Написание данного приказа и выполнение перечисленных в нем мероприятий по предупреждению профессиональных заболеваний берется на контроль территориальным центром госсанэпиднадзора, осуществляющим надзор за данным ЛПУ.
5.18.При расследовании случаев заболевания медицинских работников, подозрительных на профессиональное, специалистам отделов надзора за лечебно-профилактическими учреждениями центров госсанэпиднадзора следует придерживаться следующих временных и количественных параметров:
- расследование каждого случая инфекционного заболевания медицинского работника, подозрительного на профессиональное, должно быть проведено в течение 72 часов - после установления предварительного диагноза острого заболевания и в течение 10 суток - хронического профессионального заболевания;
- в случае выявления связи заболевания медицинского работника с его профессиональной деятельностью акт о случае профессионального заболевания необходимо составлять в пяти экземплярах;
- санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания составлять по форме N 362-1/у-01 в четырех экземплярах;
- карту эпидемиологического расследования следует составлять в двух экземплярах;
- по одному экземпляру перечисленных документов не позднее чем через 15 дней после окончания расследования следует представлять в отдел организации надзора за условиями труда Центра госсанэпиднадзора в г. Москве, а копии этих документов - в отдел организации надзора за ЛПУ;
- ежемесячные отчеты об инфекционной заболеваемости медицинского персонала (гепатит B, C, дифтерия и туберкулез) представлять в отдел организации надзора за лечебно-профилактическими учреждениями Центра госсанэпиднадзора в г. Москве в ходе ежемесячных сверок.
5.19.В порядке мониторинга в режиме два раза в неделю необходимо делать выборку информации о заболеваемости медицинского персонала из АИС "ОРУИБ".
В ходе проведения ежемесячных сверок инфекционной заболеваемости в Центре госсанэпиднадзора в г. Москве следует представлять карту эпидрасследования на каждый вновь выявленный случай инфекционного заболевания медицинского работника.
5.20.Особенности расследования профессиональных заболеваний туберкулезом медицинских работников общей лечебной сети. При выявлении связи случая заболевания туберкулезом (диагноз устанавливается фтизиатром) с профессиональной деятельностью медицинского работника, в том числе из учреждений общей лечебной сети, следует направлять карту эпидемиологического обследования (наблюдения) в ГУ НИИ медицины труда РАМН (или в специализированное учреждение - Московский центр по борьбе с туберкулезом) для установления заключительного диагноза. При этом в карте эпидемиологического обследования (наблюдения) обязательно должны быть сведения о периоде контакта заболевшего туберкулезом медицинского работника с конкретными больными туберкулезом в ходе их лечения или обследования, а также времени появления первых признаков заболевания и установления диагноза.
Образец карты эпидемиологического обследования случая заболевания туберкулезом медицинского работника представлен в приложение 4 <*>.
5.21.Особенности учета и регистрации при заболеваниях медицинского персонала парентеральными гепатитами. При выявлении каждого случая заболевания медицинского персонала острыми и хроническими парентеральными гепатитами оформляются карты эпидемиологического расследования (приложение 5 <**>).
--------------------------------
<*> Письмо Центра госсанэпиднадзора в г. Москве N 8/22-82 от 16.02.2004.
<**> Приказ Центра госсанэпиднадзора в г. Москве N 106 от 26.05.2003.
5.22.Документы, необходимые для учета и регистрации профессиональных заболеваний, введены приказом МЗ РФ N 176 от 28.05.2001 "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации". Утверждены следующие формы первичной медицинской документации:
- форма извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления) N 388-1/у-01 (приложение 6);
- форма санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления) N 362-1/у-01 (приложение 2);
- форма извещения об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене с фактической датой проведения экспертизы связи заболевания с профессией в центре профпатологии (дата проведения клинико-экспертной комиссии - КЭК) N 388-2/у-01 (приложение 7);
- форма журнала учета профессиональных заболеваний (отравлений) N 363-1-01 (приложение 8);
- форма карты учета профессионального заболевания (отравления) N 389-1/у-01 (приложение 9).
6.Организация первичных при поступлении на работу
И периодических профилактических медицинских осмотров персонала лпу
Большинство профессиональных заболеваний выявляются не при обязательных периодических медицинских осмотрах, а при активном обращении медицинских работников за медицинской помощью. К этому приводит формальное проведение периодических медицинских осмотров. Позднее выявление профессиональной заболеваемости не позволяет своевременно начать проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПУ.
6.1.В соответствии со ст. 34 Федерального закона N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" индивидуальные предприниматели и юридические лица обязаны обеспечивать условия прохождения работниками предварительных при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний.
6.2.Нормативно-правовой базой проведения медицинских осмотров персонала ЛПУ являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Перечень медицинских противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности определяется органами здравоохранения России и должен пересматриваться не реже одного раза в пять лет.
6.3.Порядок проведения обязательных медицинских осмотров регламентирован приказами Минздравмедпрома России N 90 от 14.03.96 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии" [30] и N 405 от 10.12.96 "О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников" [31], а также приказом Минздрава России N 83 от 16.08.2004 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)" [34].
6.4.Медицинские осмотры персонала ЛПУ подразделяются на предварительные и периодические. Предварительные медицинские осмотры <*> проводятся при поступлении медицинского работника на работу с целью определения соответствия состояния его здоровья поручаемой работе, связанной с вредными и (или) опасными условиями труда.
Периодические медицинские осмотры <**> проводятся в процессе трудовой деятельности. Они преследуют следующие цели:
- определение соответствия состояния здоровья работника выполняемой работе;
- динамическое наблюдение за состоянием здоровья медицинского работника в условиях воздействия профессиональной вредности;
- своевременное выявление начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на состояние здоровья работников, формирования групп риска;
- профилактика и своевременное установление наличия признаков профессиональных заболеваний;
- выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы с вредными производственными факторами.
Частота проведения периодических медицинских осмотров (обследований) определяется территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека совместно с работодателем исходя из конкретной санитарно-гигиенической и эпидемиологической ситуации.
Внеочередные (внеплановые) медицинские осмотры проводятся по просьбе самих работников или в соответствии с медицинскими рекомендациями одного из специалистов, участвовавших в проведении предварительных или периодических осмотров, а также по эпидемиологическим показаниям.
Периодические медицинские осмотры (обследования) работников могут проводиться досрочно в соответствии с медицинским заключением или по заключению территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека с обязательным обоснованием в направлении причин досрочного (внеочередного) осмотра (обследования).
--------------------------------
<*> Трудовой кодекс Российской Федерации (ч. 1, ст. 213).
<**> Трудовой кодекс Российской Федерации (ч. 2, ст. 213), приказ МЗ РФ N 83 от 16.08.2004 (приложение 3).
6.5.Обязательные медицинские осмотры медицинских работников проводятся лечебно-профилактическими учреждениями любой формы собственности, имеющими лицензию на вид медицинской деятельности "Работы и услуги по экспертизе профессиональной пригодности".
6.6.Федеральный закон N 181-ФЗ от 17.07.99 "Об основах охраны труда в Российской Федерации" наделил субъекты Российской Федерации и органы местного самоуправления правом конкретизировать и дополнять порядок проведения медицинских осмотров [33]. С введением в действие Трудового кодекса Российской Федерации органы местного самоуправления получили право в случае необходимости принимать решение о введении в отдельных организациях (а значит и в ЛПУ) дополнительных условий и показаний к проведению медицинских осмотров. Таким образом, согласно нормативно-правовой базе правом дополнять и конкретизировать перечень медицинских осмотров работников, в том числе ЛПУ, применительно к местным условиям и в соответствии со сложившейся санитарно-эпидемиологической обстановкой наделены муниципальные образования.
6.7.Постановлением Правительства Москвы N 1228 от 28.12.99 как нормативно-правовым актом местного самоуправления вместо видов работ, при выполнении которых работники подлежат обязательным медицинским осмотрам, утверждены перечни следующих профессий и должностей, представители которых проходят обязательные медицинские осмотры:
- медицинские работники родильных домов (отделений), детских больниц (отделений), отделений патологии новорожденных, отделений для недоношенных;
- медицинские работники лечебно-профилактических учреждений, санаториев, домов отдыха, пансионатов, интернатов и домов для инвалидов и престарелых, а также научные сотрудники учреждений здравоохранения и лабораторий, непосредственно работающие с пациентами или биологическими материалами;
- работники лечебно-профилактических учреждений по обслуживанию взрослого и детского населения, а также санаториев, домов отдыха, пансионатов, интернатов и домов отдыха для инвалидов и престарелых, непосредственно связанные с питанием пациентов.
6.8.Исходя из конкретной санитарно-гигиенической и эпидемиологической ситуации центр госсанэпиднадзора может принять решение о необходимости проведения периодических медицинских осмотров чаще, чем предусмотрено действующими приказами <*>.
--------------------------------
<*> Приказы Минздравмедпрома России N 90 от 14.03.96 (приложения) и N 405 от 10.12.96 (п. 4.3).
6.9.Для удобства практического использования администрацией ЛПУ всех форм собственности нами разработан перечень обязательных первичных и периодических медицинских осмотров персонала (Перечень) <*> с детализацией профессий работников, списков специалистов, участвующих в осмотрах, и объема лабораторных и инструментальных исследований (приложение 10). Предлагаемый Перечень составлен с учетом особенностей эпидемиологической обстановки, сложившейся в настоящий момент в г. Москве, многолетней динамики заболеваемости медицинских работников и эпидемиологической значимости проводимых профилактических мероприятий, что соответствует требованиям, изложенным в приказе МЗ РФ N 83 от 16.08.2004 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)".
--------------------------------
<*> Письмо ЦГСЭН в г. Москве N 8/22-316 от 18.06.2002.
Данный Перечень носит временный характер, что связано с необходимостью периодически обновлять предъявляемые к осмотрам требования. Очевидно, указанный Перечень будет нуждаться в обновлении не реже одного раза в три-пять лет.
6.10.При выявлении случая внутрибольничной инфекции в конкретном ЛПУ его персонал по решению специалистов госсанэпиднадзора может быть подвергнут дополнительным или внеочередным обследованиям. Кроме этого, персонал, подвергшийся риску заражения и переболевший инфекционными заболеваниями, нуждающийся в динамическом медицинском наблюдении, обследуется дополнительно согласно соответствующим нормативным документам, требования которых не вошли в данный Перечень.
6.11.По данным эпидемиологических и иммунологических исследований постоянный и массивный контакт медицинского персонала с возбудителями патогенной и условно-патогенной микрофлоры, в том числе обладающей множественной резистентностью, приводит к иммунореактогенному воздействию, что ведет к возникновению вторичных иммунодефицитов и является причиной частых заболеваний, вызываемых УПМ (риниты, ангины, пиелонефриты, циститы, гнойничковые поражения кожи и пр.). В связи с изложенным рекомендуется в перечень специалистов, участвующих в проведении периодических и предварительных медицинских осмотров, ввести иммунолога для медицинских работников в отделениях с высокой и средней степенью риска заражения (п. 3.16).
В отделениях высокого риска (ожоговые, гнойные общехирургические, торакальной хирургии, фтизиатрические, реанимационные, блоки интенсивной терапии) обследования иммунологом должны проводиться при предварительных медицинских осмотрах и в дальнейшем в течение первых восьми лет трудового стажа. В отделениях среднего риска (общехирургического профиля, инфекционные, за исключением фтизиатрических, узкоспециализированные хирургические: гинекология, челюстно-лицевая хирургия, офтальмология, отоларингология и пр.) обследования иммунологом должны проводиться при предварительных медосмотрах и в дальнейшем в течение первых трех лет [32].
6.12.Согласно ст. 214 Трудового кодекса Российской Федерации работник обязан с установленной периодичностью проходить обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры в течение всей трудовой деятельности. Неисполнение работником этой обязанности является дисциплинарным проступком, за который на работника в соответствии со ст. 192 Трудового кодекса Российской Федерации может быть наложено дисциплинарное взыскание.
6.13.Предварительные медицинские осмотры, как правило, должны предшествовать заключению сторонами трудового договора. При этом если обязательные первичные медицинские осмотры проводятся до появления между работодателем и работником трудовых отношений, то они осуществляются за счет работника. При наличии трудового договора работодатель обязан проводить первичные и периодические медицинские осмотры работников за свой счет <*>.
--------------------------------
<*> Трудовой кодекс Российской Федерации (ст. 21).
6.14.Приказом Минздравмедпрома России N 405 от 10.12.96 "О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников" работодателю рекомендуется следующее:
- своевременно направлять работников на периодические и внеочередные медицинские осмотры в соответствии с планом проведения медицинских осмотров, составленным медицинской организацией, с которой заключен договор на их проведение;
- не допускать к работе лиц, не прошедших предварительные и периодические медицинские осмотры либо не допущенных к работе по медицинским показаниям.
В соответствии с требованиями, изложенными в приложении 3 к приказу МЗ РФ N 83 от 16.08.2004, работодатель определяет контингенты и составляет список лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам, с указанием функциональных подразделений, вредных работ и вредных и (или) опасных производственных факторов, оказывающих воздействие на работников, и после согласования с территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет его за два месяца до начала осмотра в медицинскую организацию, с которой заключен договор на проведение периодических медицинских осмотров (обследований).
6.15.Администрация ЛПУ определяет контингенты, подлежащие обязательным медицинским осмотрам, и их периодичность, используя предложенный Перечень. Вредные и опасные производственные факторы для конкретного медицинского работника определяются в соответствии с приказом Минздравмедпрома России N 90 от 14.03.96.
6.16.Список контингентов работников ЛПУ, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам, подлежит согласованию с территориальными центрами госсанэпиднадзора не позднее первого декабря предшествующего года. Указанный список должен составляться по функциональным подразделениям ЛПУ с указанием должностей и Ф.И.О. медицинских работников, вредных и опасных производственных факторов.
7.Комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий
7.1.Профилактика ВБИ медицинского персонала построена на интеграции гигиенических и эпидемиологических принципов.
7.2.Меры профилактики направлены на снижение уровня заболеваемости медицинского персонала как "традиционными" инфекциями, так и заболеваниями, вызываемыми УПМ. Действие мероприятий обращено на поддержание на должном уровне неспецифического иммунитета, а также выработку специфической защиты против болезнетворных возбудителей (рис. 4).
Рисунок 4
┌────────────────────────┐ │ Меры профилактики ВБИ │ ┌──────────────┤у медицинских работников├───────────────────┐ │ └────────────┬───────────┘ │ \/ │ \/ ┌───────┴─────┐ │ ┌─────────┴──────────┐ │Гигиенические├────────────┐ │ ┌────────────┤Противоэпидемические│ └───────┬─────┘ │ │ │ └─────────┬──────────┘ │ \/ \/ \/ │ │ ┌────┴────────┴────────┴───┐ │ │ │Влияние на неспецифический│ │ │ ┌─┤ иммунитет ├─┐ │ │ │ └──────────────────────────┘ │ │ │ │ Болезни, вызываемые УПМ │ │ │ └──────────────────────────────┘ │ │ │ │ ┌──────────────────────────┐ │ └────> │Влияние на неспецифический│ <──────┘ ┌─┤ иммунитет ├─┐ │ └──────────────────────────┘ │ │ Болезни, вызываемые │ │ патогенными микроорганизмами │ └──────────────────────────────┘
7.3.На рис. 5 и 6 схематично представлены блоки гигиенических и эпидемиологических мероприятий.
Рисунок 5
┌────────────────┐ ┌─────────────┐ ┌─────────────────────┐ │Архитектурно- │<──┐ │Утилизация │ │Устройство и │ │планировочные │ │ │медотходов │ │эффективная система │ └────────────────┘ │ └──────┬──────┘ ┌────>│вентиляции с │ │ /\ │ │кондиционированием и │ ┌────────────────┐ │ │ ┌─────┘ │обеззараживанием │ │Соблюдение │ │ │ │ │воздуха │ │штатного │ └───────┐ │ │ └─────────────────────┘ │расписания │<────────┐ │ │ │ └────────────────┘ │ │ │ │ ┌─────────────────────┐ │ │ │ │ │Внедрение │ ┌────────────────┐ │ │ │ │ │современных │ │Витаминизация │<──┐ │ │ │ │ ┌────>│безопасных │ └────────────────┘ │ ┌┴─┴───┴────┴─┐ │ │технологий │ └────┤Гигиенические├───┘ └─────────────────────┘ ┌────────────────┐ │мероприятия ├───┐ │Физиопроцедуры с│ └─┬──┬─┬──┬──┬┘ │ ┌─────────────────────┐ │профилактической│ │ │ │ │ │ │ │Обеспечение горячим │ │целью │<─────────┘ │ │ │ │ └────>│сбалансированным │ └────────────────┘ │ │ │ │ │питанием │ │ │ │ │ └─────────────────────┘ ┌────────────────┐ │ │ │ │ │Рациональный │<────────────┘ │ │ │ ┌─────────────────────┐ │режим труда │ │ │ │ │Обеспечение │ └────────────────┘ │ │ │ │спецодеждой и │ │ │ └─────────>│средствами │ │ │ │индивидуальной │ │ └──────┐ │защиты │ \/ │ └─────────────────────┘ ┌──────┴──────┐ │ │Дозированные │ │ ┌─────────────────────┐ │физические │ │ │Соблюдение │ │нагрузки │ │ │гигиенических │ │(занятия │ └─────>│нормативов при │ │физкультурой,│ │работе с источниками │ │пульс до 60 │ │ионизирующего и │ │ударов в │ │неионизирующего │ │минуту) │ │излучения │ └─────────────┘ └─────────────────────┘
Рисунок 6
┌──────────────────────┐ ┌──────────────────┐ │Разработка и внедрение│ │Строгое соблюдение│ │стандартов наиболее │<─┐ │мер индивидуальной│ ┌─────────────┐ │массовых медицинских │ │ │защиты │ ┌─>│Периодические│ │манипуляций │ │ └─────────┬────────┘ │ │медицинские │ └──────────────────────┘ │ /\ │ │осмотры │ └────┐ │ ┌────┘ └─────────────┘ ┌──────────────────────┐ ┌┴────────┴───────┴┐ │Предварительные │<─────┤Эпидемиологические│ ┌─────────────┐ │медицинские осмотры │ │мероприятия ├─────>│Коррекция │ └──────────────────────┘ └─┬──┬────┬───────┬┘ │иммунного │ │ │ │ │ │статуса │ ┌──────────────────────┐ │ │ │ │ └─────────────┘ │Иммунологические │<───────┘ │ │ │ │обследования │ │ │ │ ┌─────────────┐ └──────────────────────┘ ┌───────┘ \/ └──────>│Вакцинация │ │ ┌─────────┴───────┐ └─────────────┘ ┌──────────────────────┐ │ │Дезинфекция │ │Химиопрофилактика │ │ │предметов │ │в очагах │<──┘ │внутрибольничной │ └──────────────────────┘ │среды │ └─────────────────┘
8.Профилактические прививки как основное средство повышения специфического иммунитета
8.1.Профилактические прививки медицинским работникам проводятся в соответствие со ст. 5 Федерального закона N 157-ФЗ от 17.09.98 "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", по которой отсутствие профилактических прививок влечет отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. Перечень этих работ регламентирован постановлением Правительства РФ N 825 от 15.07.99, в котором есть указание на работы с больными инфекционными заболеваниями, с кровью и биологическими жидкостями человека, с живыми культурами возбудителей инфекционных заболеваний.
8.2.Иммунизация в рамках национального календаря профилактических прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.
8.3.Перед проведением профилактических прививок проводятся медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательная термометрия.
8.4.Сведения о выполненной прививке (вакцинация или ревакцинация - V или R, дата введения, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, организация-изготовитель, характер реакции на введение) регистрируют в следующих медицинских документах установленного образца:
- карта амбулаторного больного - форма 25/у;
- журнал учета профилактических прививок - форма 64/у;
- индивидуальное прививочное свидетельство;
- личная медицинская книжка.
9.Профилактические и противоэпидемические мероприятия по отдельным нозологическим формам инфекционных болезней
9.1.Парентеральные вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция
9.1.1.Инфицирование происходит при загрязнении биологическими жидкостями (кровью, сывороткой, ликвором и др.) кожи и слизистых, а также при повреждении их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и пр.). Основной принцип - меры профилактики необходимо соблюдать при обслуживании любого пациента во всех ЛПУ независимо от профиля, поскольку пациент может скрывать заболевание или не знать об инфицировании.
9.1.2.В целях предупреждения инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций во время медицинских манипуляций необходимо делать следующее [26]:
- применять средства индивидуальной защиты (очки, маски, щитки, перчатки и др.);
- использованный медицинский инструментарий сразу после окончания манипуляции или процедуры погружать в емкость с дезинфицирующим раствором;
- при загрязнении рук кровью, сывороткой, выделениями тщательно протирать их тампоном, смоченным кожным антисептиком, после чего мыть проточной водой с мылом. Перчатки обрабатывать салфеткой, смоченной дезинфектантом, затем мыть проточной водой, снимать их и руки мыть и обрабатывать кожным антисептиком;
- при попадании биологической жидкости пациента на слизистые ротоглотки немедленно рот и горло прополоскать 70-процентным спиртом или 0,05-процентным раствором марганцовокислого калия, при попадании биологических жидкостей в глаза промыть их раствором марганцовокислого калия в воде в соотношении 1:10000;
- при уколах и порезах вымыть руки, не снимая перчаток, проточной водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5-процентной спиртовой настойкой йода;
- при наличии на руках микротравм, царапин, ссадин заклеивать поврежденные места лейкопластырем;
- для ухода за кожей рук использовать смягчающие и защитные кремы, обеспечивающие эластичность и прочность кожи.
9.1.3.Гепатит В (ГВ). Гепатит В относится к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики, поэтому основным средством защиты является иммунизация. Медицинские работники, в первую очередь те, кто имеет контакт с кровью больных, должны быть привиты против ГВ. Прививкам подлежат и студенты медицинских институтов, а также учащиеся средних медицинских учебных заведений перед началом производственной практики. При этом важно строго соблюдать схему вакцинации: 0-1-6 месяцев (первые две прививки с месячным интервалом, третья - через 5 месяцев после второй). Защитный уровень антител в крови 10 ME на мл и выше достигается после полного курса иммунизации у 85-95% вакцинированных. После двух прививок защитный уровень образуется лишь у 50-60% вакцинированных. Поскольку через пять лет в крови у 25-30% иммунизированных титр антител против ГВ снижается ниже протективного, то по прошествии этого срока рекомендуется ревакцинация, желательно после предварительного скрининга на напряженность иммунитета. Абсолютных противопоказаний к вакцинации нет. Другие - по инструкции к препарату.
В ургентных случаях возможного заражения (при травме непривитого ранее, полученной в результате проведения хирургических вмешательств или других парентеральных манипуляций) вводится специфический иммуноглобулин и используется экстренная схема вакцинации с месячным интервалом: 0-1-2. Причем первая прививка проводится в первые 24 часа после возможного заражения (как можно скорее). Ревакцинация - через 12-14 месяцев.
Вакцина вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча. При сочетании с другими вакцинами она вводится отдельным шприцем в другой участок тела или с интервалом в 1 месяц.
9.1.4.Гепатит С (ГС). Применение средств индивидуальной защиты (очки, маски, щитки, перчатки и др.). При манипуляциях у пациента с установленным диагнозом ГС работать в двойных перчатках. Все мероприятия, изложенные в п. 9.1.2.
9.1.5.Профилактика ВИЧ-инфекции (см. п. 9.1.2). При повреждении кожи или слизистых оболочек медицинского работника, работающего с инфицированным биологическим материалом, необходимо также проводить после травмы профилактику ВИЧ-инфекции с помощью специальных антиретровирусных средств [26].
В этом случае необходимо обратиться в Московский городской центр "СПИД" в течение первых 24 часов с момента травмы (инфицирования): Москва, 8-я ул. Соколиной Горы, д. 15. Тел.: (095) 365-07-01, 365-55-65, 365-22-41.
ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ПРИ РИСКЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ (ПО МАТЕРИАЛАМ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ N 45, 1999 [26])
| Степень риска заражения <*> | Объем химиопрофилактики |
| Высокая (тип 1). При глубоком колющем (иглой) или резаном (скальпель и т.д.) поражении, сопровождающемся кровотечением <**> | Настоятельно рекомендуется. Комбинированная терапия обязательна в течение четырех недель. Прием трех препаратов - двух ингибиторов обратной транскриптазы (азидотимидин 200 мг - три раза в сутки, ламивудин 150 мг - два раза в сутки) и одного из ингибиторов протеазы (вирасепт (нельфинавир) 250 мг - два раза (в стадии регистрации) или саквинавир 600 мг - три раза в сутки) |
| Умеренная (тип 2). При неглубоких поражениях с "капельным" отделением крови | Предлагается. Комбинированная терапия в том же режиме с использованием в течение четырех недель ингибиторов обратной транскриптазы |
| Минимальная (тип 3). При поверхностной травматизации кожи и слизистых или попадании биологических жидкостей на слизистые | Желательна. Азидотимидинотерапия в течение четырех недель ингибиторов обратной транскриптазы |
--------------------------------
<*> Учитывая ВИЧ-статус пациента, с кровью которого был контакт, при травматизации от бессимптомного пациента с высоким уровнем CD4 Т-хелперов и низкой вирусной нагрузкой (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) проводится химиотерапия по 3 типу. При развернутой клинической картине заболевания, уровне CD4 Т-хелперов ниже 500 и/или высокой вирусной нагрузке проводится химиопрофилактика по 1 типу.
<**> Если у пациента до контакта не выявлено позитивной серологии и нет данных о его негативном серологическом тесте, предпочтителен экспресс-тест, поскольку его результаты станут известны уже в течение одного часа.
9.1.6.Усталость в результате большой оперативной активности, отсутствие обязательных перерывов на прием пищи, большие эмоциональные перегрузки ведут к повышенному травматизму и значительному росту случаев инфицирования. Для профилактики подобных состояний необходимо организовать в учреждении рациональный режим труда и отдыха.
9.1.7.Эпизод получения травмы медицинским работником (нарушение целостности кожных покровов и слизистых) должен быть зафиксирован в журнале травм. Составляется акт о несчастном случае на производстве в порядке, установленном российским законодательством. О факте травмы должен быть поставлен в известность представитель администрации (заведующий отделением, заместитель главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам или другой работник ЛПУ, отвечающий за профилактику ВБИ).
9.2.Туберкулез
9.2.1.В Москве сложилась крайне неблагоприятная ситуация по заболеваемости туберкулезом среди населения, которая определяется рядом факторов социального (обеднение значительной части населения, появление социально незащищенных групп людей, хронических стрессовых ситуаций, повышение процессов миграции и пр.) и биологического свойства (рост числа штаммов микобактерий туберкулеза, устойчивых к большинству традиционно применяемых лекарственных препаратов).
9.2.2.Высокий уровень заболеваемости зарегистрирован у работников отделений, где лечатся больные с синдромом иммунодефицита, пульмонологических отделений, стоматологов, вспомогательного персонала больниц различных отделений в случае обслуживания пациента с недиагностированным туберкулезом.
9.2.3.Медицинские работники противотуберкулезных учреждений подвергаются наибольшему, по сравнению с остальными медиками, риску инфицирования. Заболеваемость среди них в 2003 году составила 268 на 100 тысяч, в десять раз превысив показатели заболеваемость медицинских работников в целом по отрасли и в пять раз взрослого населения.
9.2.4.В помещениях фтизиатрических учреждений постоянного нахождения больных или инфицированного материала (палаты, коридоры, курительные комнаты, столовая, бельевая для использованного белья, моечная для посуды и т.п., а также рабочие места персонала, посещаемые больными, - процедурные кабинеты, ординаторские, кабинеты врачей, часть помещений администрации) в воздухе постоянно присутствуют микобактерии туберкулеза (МБТ) [23].
9.2.5.Большинство МБТ находится в воздухе в некультивируемом состоянии, т.е. в состоянии, не определяемом рутинными культуральными методами. Для уменьшения числа МБТ, поступающих в легкие, персоналу следует носить защитные маски не только в операционных и перевязочных, но и во всех помещениях противотуберкулезного учреждения (ПТУ).
9.2.6.По данным отечественных авторов, наиболее высокий процент устойчивости установлен к основным противотуберкулезным препаратам, традиционно применяемым во фтизиатрической практике: стрептомицину - 63,5%, изониазиду - 48,6%, рифампицину - 33,8%.
9.2.7.Частый и длительный контакт медицинских работников с МБТ в условиях фтизиатрических учреждений приводит к изменению их иммунного статуса, что, в свою очередь, влечет рост заболеваемости. Постоянный контакт с патогенной флорой приводит к иммунодепрессии и формированию вторичного иммунодефицита. При этом уже в результате непродолжительного контакта (в течение первого года работы) у 33% сотрудников регистрируется снижение тех или иных показателей иммунного статуса, у 16% - клинические проявления ВИД. С этим связана необходимость регулярного иммунологического обследования сотрудников (п. 3.18), проведения профилактики и, в случае развития ВИД, адекватной иммунотерапии [24].
9.2.8.Слабая материально-техническая база фтизиатрических учреждений влияет на общее состояние здоровья персонала и на заболеваемость туберкулезом. К условиям, приводящим к активизации эпидемического процесса, приводят: перегруженность стационарных учреждений, многокоечность палат, несоблюдение норм площади на одну койку; неработающая система вентиляции, эффективность которой имеет большое значение в профилактике внутрибольничного распространения туберкулеза; нарушение гигиенических принципов воздухообмена (из чистых помещений в "грязные"); недостаточность набора бытовых помещений для персонала: гардеробных для домашней и спецодежды, душевых, комнат приема пищи и пр.
9.2.9.Учитывая множественность факторов, влияющих на интенсивность эпидемического процесса распространения туберкулеза, меры по его профилактике должны быть комплексными и включать социальные, гигиенические, эпидемиологические и иммунологические аспекты.
9.2.10.Рекомендации по профилактике внутрибольничного туберкулеза медицинских работников во фтизиатрических стационарах основаны на СП 3.1.1295-03 "Профилактика туберкулеза" и материалах научных исследований [11 и 32].
I.Укрепление материально-технической базы противотуберкулезных учреждений
Улучшение санитарно-технического состояния объектов противотуберкулезного профиля, включая проведение ремонтных работ и уменьшение мощности противотуберкулезных стационаров при их реконструкции:
- регулярное (1 раз в 2-3 года) проведение текущих ремонтов с покраской стен и потолков в палатных отделениях;
- обеспечение эффективного функционирования систем механической приточно-вытяжной вентиляции во всех помещениях, включая палатные отделения, параклинические и вспомогательные службы;
- укрепление лабораторной базы. Внедрение современных ускоренных методов диагностики туберкулеза, включая ПЦР-диагностику;
- по возможности вместо стационаров с постоянным пребыванием пациентов, страдающих туберкулезом, предусматривать стационары дневного пребывания.
II.Гигиенические мероприятия
Исключение перегрузки палат, соблюдение площади на одну койку не менее 8 кв. м, исключение многокоечных палат (не более 4 коек).
Пациенты (особенно БК+) должны находиться в палатах с отрицательным давлением, т.е. преобладанием вытяжки над притоком, чтобы воздух из этих палат не распространялся по другим прилегающим внутрибольничным помещениям. По той же причине при палатах должны быть предусмотрены тамбуры с подпором воздуха.
Оборудование ординаторских с площадью не менее 6 кв. м на одно рабочее место.
При строительстве новых и реконструкции действующих противотуберкулезных стационаров предусматривать размещение помещений для персонала (ординаторских, сестринских, комнат приема пищи и других бытовых помещений) в отдельных отсеках при палатных отделениях.
Обязательное наличие комнат приема пищи для персонала вне палатных отделений с обеспечением возможности подогрева пищи.
Устройство гардеробных для верхней одежды с обеспечением раздельного хранения личной и спецодежды, душевых.
III.Социальные мероприятия
Социальная поддержка противотуберкулезных учреждений в организации питания персонала, обеспечение полноценного рациона и условий питания (сбалансированное питание и витаминизация, горячее питание, ежегодная двукратная витаминизация в зимне-весенний период).
Санаторно-курортное лечение в период основного и дополнительного отпусков по утвержденному порядку и показаниям.
Диспансерное наблюдение, включающее иммунологическое обследование с возможной корректировкой иммунного статуса.
Обеспечение в полном объеме средствами индивидуальной защиты (маски из нетканого материала с носовым обжимом современного образца).
Максимальное использование предметов однократного применения (медицинского инструментария, емкостей для сбора мокроты и т.д.).
Достаточная обеспеченность спецодеждой.
Стирка спецодежды только в специализированной прачечной.
IV.Соблюдение персоналом мер личной профилактики
Постоянное ношение масок во всех производственных помещениях, желательно современного образца из нетканых материалов, хорошо пропускающих воздух и непроницаемых для МБТ.
Строгое выполнение медперсоналом правил личной гигиены (частое мытье рук, прием пищи вне отделения).
Дозированные физические нагрузки.
Полноценное белковое питание (сбалансированное питание).
С пациентами или с инфицированным материалом работать в маске и перчатках.
Ежедневная смена халатов.
Душ перед уходом с работы (режим инфекционного стационара).
V.Соблюдение дезинфекционного режима
Строгое соблюдение порядка ультрафиолетового облучения помещений с постоянным пребыванием пациентов с открытыми формами туберкулеза по режиму, рекомендованному производителем. В настоящее время имеются облучатели с рециркуляцией воздуха, используемые в присутствии людей, а также импульсные ксеноновые лампы с дистанционным управлением, способные в течение нескольких секунд очистить и обеззаразить воздух в отсутствие людей (плазменно-оптическая технология очистки) [25].
Выполнение режима дезинфекции помещений. Для уборки помещений и обработки поверхностей применение дезинфекционных средств, обладающих туберкулиноцидным действием.
Дезинфекция предметов, контактирующих с пациентами, больными туберкулезом (эндоскопического, стоматологического, включая зубные слепки при производстве протезов, и др.), соответствующими дезинфекционными средствами.
Камерная дезинфекция одежды и постельных принадлежностей.
Дезинфекция отходов (выделений от больных, пищевых отходов).