Решение коллегии от 30.09.2010 г № Б/Н
О работе Городской клинической больницы N 1 имени Н.И. Пирогова и мерах по ее улучшению
Заслушав и обсудив доклад главного врача ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова Николаева А.П. и содоклад начальника Управления организации медицинской помощи Погонина А.В., коллегия констатирует следующее.
ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова является многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим плановую и экстренную медицинскую помощь населению, общий коечный фонд больницы составляет 1328 коек. В больнице имеется штатное расписание, в котором по состоянию на 01.01.2010 предусмотрено 4040,0 штатной единицы, в том числе 953,0 врача, и 1697,0 среднего медицинского персонала. Укомплектованность врачебных ставок составляет 96,8%, среднего медицинского персонала - 98,4%.
В четырех хирургических отделениях стационара на 240 койках проводится лечение больных общехирургического и сосудистого профилей. Лечение больных, нуждающихся в проведении интенсивной терапии, проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии, развернутом на 51 койку. Операционный блок имеет 7 операционных для плановой хирургии и 3 операционных для экстренных операций. Кроме того, имеются две операционные, которые предназначены для эндобилиарных вмешательств (РХПГ, ЭПСТ) и транскутанных операций под УЗ-наведением. Имеются также 3 операционные, оборудованные рентгеновским оборудованием. Оснащенность операционного блока эндовидеохирургическим оборудованием достаточная. В то же время удельный вес выполняемых в стационаре эндовидеохирургических вмешательств низкий, что в первую очередь связано с ограниченным количеством хирургов, владеющих данными методиками. Лапароскопические операции выполняются преимущественно врачами эндоскопического отделения. В дежурной хирургической бригаде отсутствуют хирурги, владеющие лапароскопической техникой операций.
Комплексное лечение пациентов с неотложными заболеваниями органов брюшной полости проводится согласно стандартам оказания медицинской помощи. В то же время общая и послеоперационная летальность по всем неотложным заболеваниям превышает среднегородские показатели.
В больнице имеется единственное в городе специализированное подразделение ангиохирургической помощи, позволяющее круглосуточно консультировать больных с острыми заболеваниями магистральных сосудов и выполнять сосудистые вмешательства в тех лечебных учреждениях, где отсутствует отделение сосудистой хирургии, - бригада экстренной ангиохирургической помощи.
В структуре флебологического профиля подавляющее число госпитализированных в экстренном порядке больных составляют пациенты с острыми тромбозами системы нижней и верхней полой вены. Хирургическая клиника ГКБ N 1 имеет наибольший в Москве опыт комплексного лечения этих пациентов. Арсенал хирургических вмешательств включает широкий спектр как высокотехнологичных (эндоваскулярная тромбэктомия, имплантация съемных кава-фильтров, роторная дезобструкция легочной артерии), так и традиционных специальных операций (пликация нижней полой вены, тромбэктомия и/или перевязка бедренной вены). Комплекс специальных консервативных мероприятий представлен системной и регионарной тромболитической терапией при ТЭЛА и острых тромбозах верхней и нижней полых вен, комплексной антикоагулянтной терапией.
Показатели работы травматологических отделений лучше среднегородских. Основными видами оперативных вмешательств являются эндопротезирование крупных суставов конечностей, остеосинтез костей верхней и нижней конечностей, артроскопические операции, удаление металлоконструкций, операции при переломах костей таза и др. В отделениях применяются различные виды остеосинтеза: интрамедуллярный с блокированием, накостный, чрезкостный компрессионно-дистракционный. Совершенствуются методики операций при переломах костей таза и вертлужной впадины. Внедряются методы малоинвазивного остеосинтеза этих повреждений. Активно применяются артроскопические вмешательства на коленном суставе. Процент осложнений невысокий.
В урологическом отделении при большом объеме работы имеется устаревшее рентгеновское и ультразвуковое диагностическое оборудование. Количество врачей, способных проводить самостоятельно по дежурству экстренные оперативные вмешательства, недостаточно.
Оториноларингологическая служба ГКБ N 1 представлена ЛОР-отделением КДЦ и двумя коечными отделениями. Большую консультативно-диагностическую помощь оказывает кафедра оториноларингологии лечебного факультета РГМУ. В структуре коечного фонда 120 коек, из них 102 - оториноларингологические и 18 - сурдологические. Операционные и перевязочные обоих отделений оснащены современным оборудованием и достаточным количеством инструментария. Хирургическая активность в отделениях также высокая - от 85,4% до 88,7%. В отделении используются современные методы: микрохирургия полости носа и околоносовых пазух, уха, гортани, лазерная хирургия и хирургические вмешательства с применением эндоскопического оборудования.
Офтальмологическая неотложная помощь больным оказывается круглосуточно, консультативно-диагностическая и стационарная помощь жителям Юго-Западного и Северо-Западного административных округов - в плановом порядке. Плановые больные составляют 66%, из них по поводу катаракты оперируется до 90%. Анестезиологическая служба не предоставляет в полном объеме анестезиологическое сопровождение и пособие в ходе оперативных вмешательств, что не соответствует п. 1.1.1.8 приказа Министерства здравоохранения СССР от 16.06.1986 N 841. В отделении проводятся эндовитреальные хирургические вмешательства, относящиеся к высокотехнологичным видам медицинской помощи. Необходимые для проведения данных вмешательств расходные материалы приобретаются пациентами за счет собственных средств, однако информированное согласие пациента на операцию в медицинской карте стационарного больного не оформляется.
Отделение челюстно-лицевой хирургии имеет 60 коек. Из них 30 коек предназначены для больных с травматическим повреждением челюстно-лицевой области и 30 - для больных с воспалительными заболеваниями. Кроме оказания ургентной специализированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями головы и шеи осуществляется плановая госпитализация и лечение больных с одонтогенным гайморитом, доброкачественными новообразованиями, выполняются высокотехнологичные операции пациентам с посттравматическими деформациями костей лицевого скелета. Среди экстренных оперативных вмешательств преобладают абсцессы и флегмоны лица и шеи. Благодаря применению комплексной антибактериальной терапии и широкому вскрытию гнойных очагов удается избегать септических осложнений (2009 г. - 0,8%). При возросшей операционной активности отделения остро стоит вопрос о развертывании дополнительной операционной.
Онкологическое отделение ГКБ N 1 развернуто на 40 коек с профилем онкогинекология. В отделении проводится большой объем диагностической работы с целью уточнения характера патологического процесса и его распространения (раздельные диагностические выскабливания полости матки и цервикального канала, лапароскопии, гистероскопии, биопсии), а также проведение химиотерапии в плане комплексного лечения рака яичников. Выполняются все виды радикальных операций при онкогинекологической патологии, в том числе и лапароскопические, с низкой послеоперационной летальностью.
Гинекологическое отделение развернуто на 60 коек. Отделение является клинической базой кафедр акушерства и гинекологии ФУВ Московского факультета и эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ. План по пролеченным больным выполняется. 74% от общего числа пациентов госпитализированы в отделение в экстренном порядке. За последние годы получили дальнейшее развитие современные высокотехнологические эндоскопические и ангиографические методы обследования и лечения больных. Пациентам с миомой матки проводятся органсохраняющие операции: эмболизация маточных артерий, трансцервикальная миомэктомия. Эндоскопические операции (лапароскопии, гистероскопии) проводятся круглосуточно, что особенно важно у пациенток репродуктивного возраста. В то же время износ оборудования для проведения эндоскопических операций составляет 100%.
Терапевтическое отделение ГКБ N 1 развернуто на 60 коек. Более 40% больных поступают по каналу ССиНМП. В последние 2 года отделение перевыполняет план по пролеченным больным (2008 г. - 124%, 2009 г. - 141%), показатель средней длительности пребывания больных на койке находится на примерно одном уровне (2007 г. - 10,3, 2008 г. - 10,0, 2009 г. - 10,5) и ниже, чем среднемосковский (2009 г. - 14,7). Показатель летальности в отделении в 2009 г. остается высоким - 4,7 по сравнению со среднемосковским - 2,6. Имеют место случаи некачественного ведения больных и оформления историй болезней. Записи в дневниках носят формальный характер, не отражают обоснование диагноза, дифференциальной диагностики, вызова консультантов, динамику патологического процесса, эффективность проводимого лечения. В годовых отчетах заведующего терапевтическим отделением также не отражены все вопросы лечебно-диагностической работы отделения, нет анализа статистических показателей в сравнении со среднегородскими показателями. Не проводится анализ причин увеличения летальности в целом по отделению, а также по отдельным нозологическим формам.
Одним из структурных подразделений ГКБ N 1 является отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Отмечено, что в больнице в крайне малом количестве выполняются высокотехнологичные процедуры больным с ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда, несмотря на имеющееся необходимое ангиографическое оборудование. В стационаре не оказывается экстренная эндоваскулярная помощь больным с острой коронарной патологией. В настоящее время диагностические и лечебные вмешательства проводятся только в плановом порядке и в очень небольшом количестве.
Ревматологическая служба представлена московским городским ревматологическим центром (МГРЦ) и коечным отделением на 40 коек. МГРЦ осуществляет консультативную работу и организационно-методическое руководство ревматологической службой города. Штат укомплектован специалистами высокой профессиональной подготовки. Ревматологическое отделение на 40 коек осуществляет госпитализацию больных в плановом режиме через врачебно-отборочную комиссию МГРЦ. Сроки ожидания госпитализации в среднем 1-1,5 месяца. Показатели работы коечного фонда говорят об интенсивной работе отделения. Обследование и лечение больных соответствуют требованиям Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого населения. Помещения МГРЦ нуждаются в ремонте (последний ремонт проводился в 1991 г.), помещения коечного отделения также не соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям.
Неврологическую помощь больным с ОНМК оказывают 2 неврологических отделения. В отделениях проводятся: электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, ультразвуковая доплерография, электронейромиография. В больнице работают два компьютерных томографа, один - в круглосуточном режиме. Рентгенологический кабинет находится в непосредственной близости к отделениям. Для диагностики повторных осложнений при мозговом инсульте имеется аппарат УЗАФ - для ультразвукового сканирования сосудов нижних конечностей. С учетом оснащения больницы реабилитация пациентов после ОНМК может начинаться с первого дня поступления. Процент выполнения плана составляет 130%. Летальность в неврологических отделениях соответствует среднегородскому показателю и имеет тенденцию к снижению. С учетом наличия обученных кадров неврологов и реаниматологов, а также технических возможностей стационара неврологические отделения больницы могут перейти на оказание высокотехнологической медицинской помощи больным с ОНМК, в т.ч. лечение методом тромболизиса.
Отделение гемодиализа развернуто на 11 гемодиализных мест, предназначенных для лечения больных с хронической почечной недостаточностью, а также имеет в составе 16 стационарных коек для больных с осложнениями терминальной ХПН и/или гемодиализа. Экстренная помощь больным с острой почечной недостаточностью оказывается в отделениях реанимации больницы с использованием аппаратов для острого диализа. Качество гемодиализа полностью соответствует современным требованиям. Летальность составляет 11,9-14,6%, что соответствует среднегородскому показателю. Оснащение отделения гемодиализным оборудованием осуществлено в 2000 г.; в настоящее время оборудование выработало материально-технический ресурс и нуждается в замене.
Соматопсихиатрическое отделение развернуто на 56 коек и является отделением закрытого типа со специальным психиатрическим режимом. Отделение достаточно укомплектовано кадрами, работает в режиме "ургентного" с высоким оборотом койки (24,5), низким средним койко-днем лечения (16,52), что нехарактерно для психиатрических отделений любой психиатрической больницы. Низкий процент летальности при большом поступлении больных указывает на то, что лечебно-диагностическая работа врачебного персонала ведется достаточно профессионально и качественно.
Анестезиолого-реанимационная служба ГКБ N 1 имеет 93 реанимационные койки. В структуру службы входят: отделение анестезиологии и реанимации для обеспечения хирургических вмешательств на 33 операционных стола, отделение реанимации и интенсивной терапии на 51 койку, отделение реанимации и интенсивной терапии для неврологических больных на 12 коек, отделение реанимации и интенсивной терапии для больных с соматической и психиатрической патологией на 6 коек, отделение реанимации и интенсивной терапии для травматологических больных на 12 коек, отделение реанимации и интенсивной терапии для больных урологического профиля на 6 коек, блок интенсивной терапии для кардиологических больных на 6 коек. При анализе структуры анестезиолого-реанимационной службы и организации работы ее подразделений обращает на себя внимание неравномерность нагрузки на различные отделения и неравнозначность технической оснащенности. Отсутствуют как самостоятельные подразделения отделения реанимации и интенсивной терапии для больных нейрохирургического, неврологического и кардиологического профиля, что не позволяет реализовать современные принципы интенсивной терапии для данных категорий больных. Отсутствует отделение экстракорпоральных методов детоксикации, его функции выполняет отделение хирургической реанимации. Требует решения проблема удаленности подразделений, куда госпитализируются больные с острой коронарной и цереброваскулярной патологией, от корпуса, где сосредоточены диагностические подразделения (КТ, ангиография). Не урегулирован вопрос транспортировки данной категории больных в связи с отсутствием специальной реанимационной бригады; в случае возникновения необходимости больные транспортируются бригадами станции скорой помощи. Больница не имеет единого координатора по специальности анестезиология и реаниматология, а все подразделения находятся в ведении трех заместителей главного врача по различным направлениям, что не позволяет выстроить современную концепцию организации и развития единой службы анестезиологии и реанимации.
Патологоанатомическое отделение расположено в приспособленных помещениях бывшего хирургического отделения корпуса ГКБ N 1. За последние годы процент вскрытия больных, умерших в стационаре, остается высоким (80-86%) (среднегородской показатель - 65-68%), умерших на дому - 58-59% (среднегородской показатель - 25%). Это свидетельствует о достаточно активной работе, что качественно сказывается на уровне диагностической работы в целом. Имеет место формулировка заключения о причине смерти в отдельных протоколах с указанием лишь основного заболевания, без указания непосредственной причины смерти, что недостаточно для детального клинико-анатомического анализа. В протоколах нет данных о датах проведения подкомиссии по изучению летальных исходов, клинико-анатомических конференций. В нарушение нормативных документов и инструкций бланки направления на патогистологическое исследование оформляются не в 2, а в 1 экземпляре.
Деятельность лабораторной службы ГКБ N 1 осуществляется с оптимальным использованием имеющегося оборудования и кадрового состава. Лабораторная служба (экспресс-лаборатории и лаборатории приемных отделений) централизована в рамках клинико-диагностической лаборатории, имеет единое руководство, что позволяет более рентабельно использовать лабораторное оборудование и обеспечивать качественное проведение исследований. Количество исследований, выполненных в 2010 г., по сравнению с предыдущим годом увеличилось на 15%. Клинико-диагностическая лаборатория оснащена необходимым оборудованием, однако 50% лабораторного оборудования в КДЛ эксплуатируется более 10 лет и требует замены.
Состояние экспертизы временной нетрудоспособности в целом соответствует установленным требованиям. В то же время обращает на себя внимание недостаточное качество оформления медицинских карт стационарного больного (сбор жалоб, анамнеза, качество обследования и постановки диагноза). В ряде случаев не обосновывается нетрудоспособность у пациентов, выписываемых из отделений с открытым листком нетрудоспособности, несвоевременного представления больных на ВК.
Включение ГКБ N 1 в государственное задание на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) за счет средств федерального бюджета произошло в IV квартале 2007 г. При этом фактически государственное задание реализуется с 2008 г. в связи с поздним поступлением финансовых средств на счета ЛПУ. За истекший период ВМП оказывалась жителям г. Москвы и Московской области по профилю "Травматология и ортопедия" в рамках квот и нормативов финансовых затрат, установленных Минздравсоцразвития России. На протяжении 2008-2009 гг. прослеживается неполное исполнение плановых объемов ВМП текущего календарного года. В больнице отсутствует единый по учреждению лист ожидания плановой высокотехнологичной медицинской помощи, не соблюдаются сроки представления отчетных форм реализации государственного задания. Отсутствует информация о порядке и условиях оказания платной и бесплатной медицинской помощи, о видах медицинских услуг, предоставляемых на платной основе, о правах, обязанностях, ответственности учреждения и пациента. Тем самым не обеспечивается в полной мере правильность выбора граждан между платной и бесплатной медицинской помощью, что создает предпосылки для замещения бесплатных услуг платными (приказ Департамента здравоохранения от 29.09.2004 N 446, п. 2.1).
В ходе проверки организации работы санитарных норм и правил отмечены недостатки. Так, например, не в полной мере осуществляется выявление, учет и регистрация послеоперационных гнойно-септических инфекций, нозокомиальных пневмоний, инфекций мочеполовых путей; в травматологическом корпусе, в отделении общей реанимации и интенсивной терапии набор помещений не соответствует санитарным требованиям; отсутствуют изолятор для гнойно-септических и инфекционных больных, помещения для стерилизации и дезинфекции дыхательной аппаратуры, помещения для сбора грязного белья и хранения чистого белья; имеется дефицит одноразового расходного материала для обеспечения энтерального питания больных; обработка гистероскопов проводится в гинекологическом отделении, а не в ЦСО, что не обеспечивает надежности дезинфекционно-стерилизационных мероприятий; во всех кабинетах с влажным режимом работы рук отсутствуют краны, конструкция которых исключает повторную контаминацию рук; не установлены электроводонагреватели непрерывного действия в случае выхода из строя или проведения профилактического ремонта системы горячего водоснабжения; не разработана четкая система сбора медицинских отходов и т.д.
В больнице имеется дорогостоящее медицинское оборудование, выведенное из эксплуатации в связи со 100% износом, но не списанное и не утилизированное в установленном порядке. Также имеется медтехника, не используемая в работе. Недостаточно налажен учет медицинского оборудования в отделении эндоскопии.
Отмечено значительное количество недостатков по содержанию и ремонту помещений, вентиляционного хозяйства, а также по поддержанию противопожарного состояния зданий и помещений. Органами Государственного пожарного надзора администрации больницы предложены к исполнению 76 противопожарных мероприятий. На момент проверки выполнено 2 мероприятия, на выполнение которых затрачено 709671 рубль из 5298000 рублей, запланированных на эти цели в 2010 г.
На основании вышеизложенного и с целью улучшения организации работы ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова коллегия решила:
1.Принять к сведению доклад главного врача ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова А.П. Николаева и признать работу администрации больницы по дальнейшему совершенствованию лечебно-диагностического процесса и административно-хозяйственной деятельности учреждения удовлетворительной.
2.Начальнику Управления организации медицинской помощи (Погонин А.В.), главному врачу ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова (Николаев А.П.):
2.1.Обеспечить устранение недостатков в организации клинико-экспертной работы, ведении учетной, отчетной документации и листков временной нетрудоспособности; обеспечить соблюдение санитарно-противоэпидемического режима во всех структурных подразделениях вверенного лечебно-профилактического учреждения.
Срок: незамедлительно.
2.2.Совместно с главным внештатным терапевтом Департамента здравоохранения (Лазебник Л.Б.) обеспечить личный контроль за организацией лечебно-диагностического процесса в терапевтических отделениях, подготовить и представить план первоочередных мероприятий по устранению недостатков, выявленных в ходе проверки, обратив особое внимание на причины высокой летальности при заболеваниях терапевтического профиля.
Срок: до 30.11.2010.
2.3.Совместно с главным внештатным кардиологом Департамента здравоохранения (Иоселиани Д.Г.) представить конкретные предложения по организации отделения реанимации и интенсивной терапии на 12 коек для оказания помощи кардиологическим больным, а также созданию в больнице экстренной эндоваскулярной службы.
Срок: до 10.12.2010.
2.4.Совместно с главным хирургом Департамента здравоохранения (Ермолов А.С.) представить конкретные предложения по совершенствованию хирургической помощи больным с острой патологией брюшной полости.
Срок: до 10.12.2010.
2.5.Совместно с главным анестезиологом-реаниматологом Департамента здравоохранения (Евдокимов Е.А.) представить конкретные предложения по совершенствованию службы анестезиологии и реанимации.
Срок: до 10.12.2010.
2.6.Представить на медико-техническую комиссию Департамента здравоохранения заявку по дооснащению и переоснащению отделений больницы медицинским оборудованием.
Срок: ноябрь 2010 года.
2.7.Оформление документации по текущему ремонту привести в соответствие с существующими требованиями, акты на скрытые работы составлять с участием специалистов ГУ "ПТО КРиС".
Срок: постоянно.
3.Главному офтальмологу Департамента здравоохранения (Машетова Л.К.) совместно с главным врачом ССиНМП (Плавунов Н.Ф.) представить конкретные и обоснованные предложения по перераспределению потоков больных, направляемых для оказания неотложной офтальмологической помощи в ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова и в ГКБ N 36 (контроль - начальник Управления организации медицинской помощи (Погонин А.В.).
Срок: 10.12.2010.
4.И.о. директора Центра медицинской инспекции (Старшинин А.В.) совместно с заведующим организационно-методическим отделом по высокотехнологичной медицинской помощи (Пиддубривный С.В.) провести повторную проверку организации и соблюдения правил оказания платных медицинских услуг в ГКБ N 1 и порядка оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Справку по результатам проверки с конкретными выводами и предложениями представить в Департамент здравоохранения (контроль - заместитель руководителя Департамента здравоохранения Галкин В.Н.).
Срок: 10.12.2010.
5.Заведующему организационно-методическим отделом по эпидемиологии и профилактике инфекционной заболеваемости (Стэцюра И.С.) провести повторную проверку санитарно-эпидемического состояния в ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова. Справку по результатам проверки представить в Департамент здравоохранения (контроль - начальник Управления организации медицинской помощи Погонин А.В.).
Срок: до 15.12.2010.
6.Заместителям руководителя Департамента здравоохранения города Москвы (Караваев А.Л., Зыков В.И.) рассмотреть возможность дооснащения ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова медицинским оборудованием в 2011 г. с включением в план закупок, а также проведения ремонтных работ в больнице с учетом титульного списка.
Срок: IV квартал 2010 г.
7.Заместителю руководителя Департамента здравоохранения (Галкин В.Н.) усилить контроль за организацией и проведением лечебно-диагностического процесса; организовать повторную проверку устранения недостатков, выявленных в ходе комиссионной проверки больницы, результаты доложить справкой с конкретными выводами и предложениями.
Срок: II квартал 2011 года.
8.Контроль за исполнением настоящего решения коллегии возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Галкина В.Н.
Руководитель
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В. Поляков