Письмо от 31.03.2010 г № 31/75
О состоянии заболеваемости и диагностики малярии в 2009 году
Эпидситуация по малярии в городе Москве в 2009 году стабилизировалась. Зарегистрировано 35 завозных случаев малярии (в 2008 г. - 36).
Распределение случаев заболевания малярией по контингентам:
| Годы | Всего случаев | Москвичи | Иностранцы | ||
| Число случаев | % от общего числа случаев | Число случаев | % от общего числа случаев | ||
| 2008 | 36 | 23 | 64 | 13 | 36 |
| 2009 | 35 | 17 | 49 | 18 | 51 |
В 2009 году до 36,0% снизилось количество завозных случаев трехдневной малярии (2008 г. - 42,0%), из стран ближнего зарубежья завезен только 1 случай - из Таджикистана.
Зарегистрировано 2 случая заболевания малярией среди детей в возрасте до 14 лет (1 случай трехдневной малярии из Таджикистана и 1 случай тропической малярии из Уганды).
В сентябре 2009 г. зарегистрирован летальный случай от тропической малярии. Больной Д. 45 лет, житель Южного административного округа, выезжал в командировку в Конго, где находился с 13.07.2009 по 14.08.2009, с 14.08.2009 - в ЮАР (Кейптаун), прибыл в Москву 20.08.2009. Об эпидемиологической ситуации по малярии в Конго и необходимости приема противомалярийных препаратов знал, т.к. выезжал по служебным делам неоднократно, но химиопрофилактику не проводил (со слов родственников).
Заболел 22.08.2009. Жалобы: повышение температуры до 39 °С, слабость, потливость, озноб, потемнение мочи.
Обратился 23.08.2009 на станцию скорой и неотложной медицинской помощи (ПС N 13). Несмотря на собранный правильный эпидемиологический анамнез (имеется запись "прибыл из Конго"), поставлен предварительный диагноз: "ОРВИ", предложена госпитализация, от которой больной отказался. Сведения о больном переданы ССиНМП в поликлинику N 82 по месту жительства больного. 24.08.2009 к больному вышел участковый терапевт. Из письменного объяснения главного врача ГП N 82 следует, что "пациент общался с врачом по домофону, на предложение врача открыть дверь для посещения ответил отказом, сказав, что чувствует себя хорошо и в осмотре врача не нуждается".
Повторно за медицинской помощью больной обратился только 29.08.2009 и был госпитализирован ПС N 31 в ИКБ N 1 с предварительным диагнозом: "ОРВИ, тяжелое течение".
В приемном отделении ИКБ N 1 собран эпидемиологический анамнез и незамедлительно взята и исследована кровь на малярию, обнаружены возбудители тропической малярии (P. falciparum - трофозоиты, шизонты) 231000 в 1 мкл крови. С диагнозом "тропическая малярия, тяжелое течение, церебральная форма" больной переведен в ИКБ N 2, предварительно получив лечение (4 таблетки лариама).
В анализе крови от 29.08.2009 уровень паразитемии составлял 1292560 в 1 мкл крови, от 30.08.2009 - 1737840 в 1 мкл (трофозоиты) и 3039580 в 1 мкл. После проведенного специфического лечения уровень паразитемии снижался. 03.09.2009 в крови обнаружены гаметоциты. Больному проводились адекватное специфическое и симптоматическое лечение и необходимые реанимационные мероприятия, но 06.09.2009 больной скончался.
Клинический диагноз основной: малярия, вызванная P. falciparum, церебральная форма.
Если в предыдущие годы случаи малярии регистрировались в основном в летние месяцы (в сезон эффективной заражаемости комаров), то в последние годы эта тенденция изменилась.
Сезон эффективной заражаемости комаров в Москве начался 01.06.2009, когда произошел вылет самок 1-й генерации, и закончился 22.08.2009. Продолжительность составила 83 дня (2008 г. - 78 дней). Сезон передачи малярии в Москве начался 20.06.2009 и закончился 17.09.2009. Продолжительность составила 89 дней (2008 г. - 77 дней).
В 2009 году в сезон эффективной заражаемости комаров зарегистрировано всего 2 случая трехдневной малярии.
Наибольшее количество случаев заболевания малярией отмечалось в сентябре - 9 случаев, из них P. vivax - 3 случая.
Случаи малярии регистрировались во всех административных округах, наибольшее количество в Юго-Западном АО в связи с выявлением больных студентов РУДН, прибывших на учебу из африканских стран. Распределение случаев малярии по административным округам в 2009 году представлено в таблице.
Округ | Всего случаев | |
2008 г. | 2009 г. | |
1. Восточный | 1 | 1 |
2. Южный | 2 | 5 |
3. Юго-Восточный | 5 | 5 |
4. Юго-Западный | 9 | 11 |
3. Западный | 3 | 1 |
6. Центральный | 6 | 5 |
7. Северный | 4 | 3 |
8. Северо-Западный | 4 | 2 |
9. Северо-Восточный | 0 | 0 |
10. Зеленоград | 2 | 0 |
11. Внуково | 0 | 1 |
12. БОМЖ | 0 | 1 |
Итого | 36 | 35 |
Заражение больных трехдневной малярией (13) произошло в странах дальнего зарубежья: Индии (6), Гайане (2), Афганистане, Пакистане, Мьянме, Таиланде и в странах ближнего зарубежья - в Таджикистане (1).
В 2009 году зарегистрировано 4 рецидива трехдневной малярии у больных из Индии. Лечение больных проведено в ИКБ N 2, противорецидивный препарат (примахин) при выписке был выдан на руки.
Заражение больных тропической малярией произошло в Нигерии (4), Уганде (3), Либерии (2), Гане (2), Камеруне (2), Кот-д'Ивуаре, Экваториальной Гвинее, Кении, Буркино-Фасо, Малави, Индии, ЮАР. Видовой состав возбудителя малярии при завозе ее из эндемичных стран представлен в таблице.
| Годы | Всего | P. vivax | P. falciparum | P. ovale | |||||
| P. vivax | P. falc. | P. ov. | москв. | иностр. | москв. | иностр. | москв. | иностр. | |
| 2008 | 15 | 21 | - | 13 | 2 | 10 | 11 | - | - |
| % | 42,0 | 58,0 | - | 87,0 | 13,0 | 48,0 | 52,0 | - | - |
| 2009 | 13 | 20 | 2 | 7 | 6 | 10 | 10 | - | 2 |
| % | 37,0 | 57,0 | 6,0 | 54,0 | 46,0 | 50,0 | 50,0 | - | 100,0 |
При анализе карт эпидрасследования установлено, что наибольшее количество случаев малярии зарегистрировано у взрослых в возрасте до 30 лет.
| Всего случаев | Дети | Взрослые | |||||||||
| до 5 лет | 6-8 лет | 9-14 лет | 15-20 лет | до 30 лет | до 40 лет | до 50 лет | до 60 лет | до 70 лет | 70-90 лет | ||
| 2008 | 36 | - | - | 2 | 6 | 10 | 7 | 5 | 3 | 3 | - |
| % | 5,6 | 16,7 | 27,8 | 19,4 | 13,9 | 8,3 | 8,3 | ||||
| 2009 | 35 | - | 1 | 1 | 1 | 19 | 7 | 6 | - | - | - |
| % | 2,9 | 2,9 | 2,9 | 54,2 | 20,0 | 17,1 |
Основное количество заболевших малярией москвичей выезжало на отдых в эндемичные страны. Среди заболевших иностранцев - студенты РУДН.
Распределение случаев заболевания малярией по контингентам и цели выезда:
| Годы | Всего случаев | Москвичи | Иностранцы | |||||||
| Командировки | Туристы, гости, отдых | Не выезжали | Беженцы | Туристы, гости | Студенты | Неработ. | БОМЖ | Рабочие | ||
| 2008 | 36 | 4 | 19 | - | 7 | 2 | - | 4 | ||
| 2009 | 35 | 6 | 10 | - | - | 1 | 11 | 3 | 1 | 3 |
Анализ обращаемости за медицинской помощью и своевременностью диагностики малярии показал, что в 2009 году снизилось количество больных, обратившихся за медицинской помощью в поздние сроки, - до 17,10% (в 2008 г. - 42,0%).
| Год | Число больных | Сроки обращения со дня заболевания | Сроки установления диагноза со дня обращения | ||||||||||
| 1-2 дня | 3-4 | 5-7 | 14 | 15-30 | > 30 | 1-2 | 3-4 | 5-7 | 8-14 | 15-30 | > 30 | ||
| 2008 | 36 | 12 | 9 | 9 | 5 | 1 | 0 | 27 | 7 | 0 | 0 | 1 | 0 |
| Позднее обращение 42,0% | Поздняя диагностика 5,5% | ||||||||||||
| 2009 | 35 | 22 | 7 | 3 | 2 | 1 | 0 | 35 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Позднее обращение 17,1% | Поздняя диагностика 0% |
С целью контроля качества лабораторной диагностики малярии проводились исследования препаратов крови, поступивших из клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений города в отделение паразитологии микробиологической лаборатории ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве".
Всего за 2009 год доставлено 1536 проб препаратов крови, проведено 3310 исследований.
В сезон передачи малярии с 20 июня по 4 сентября было усилено внимание к качеству и своевременной лабораторной диагностике малярии. За этот период для контрольного исследования поступило 403 пробы препаратов крови, что составило 26,2% от общего количества проб.
КОЛИЧЕСТВО ПРОБ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ НА МАЛЯРИЮ,
ПОСТУПИВШИХ В ТЕЧЕНИЕ 2009 ГОДА, ПО МЕСЯЦАМ
| I | II | III | IV | V | VI | VII | VIII | IX | X | XI | XII |
| 80 | 113 | 100 | 129 | 103 | 144 | 152 | 170 | 160 | 122 | 143 | 111 |
Если ранее (2004 г.) наибольшее количество препаратов крови поступило в летние месяцы, то в настоящее время только около 30%.
От лихорадящих больных, не выезжавших за пределы Москвы и Московской области, поступило 80,5% (2008 г. - 86,6%) препаратов, от больных, прибывших из стран эндемичных по малярии, - 19,5% (2008 г. - 13,4%).
В 59 препаратах крови были обнаружены возбудители малярии (2008 г. - 66). Из них:
- с возбудителем трехдневной малярии (P. vivax) - 22 (2008 г. - 25), уровень паразитемии колебался от 360 до 33000 паразитов в 1 мкл;
- с возбудителем тропической малярии (P. falciparum) - 34 (2008 г. - 41), уровень паразитемии колебался от 1500 до 2445410 паразитов в 1 мкл;
- с возбудителем ovale-малярии (P. ovale) - 3 с максимальным уровнем паразитемии - 15861 в 1 мкл.
В 2009 году только 43,2% лечебно-профилактических учреждений доставили препараты крови на контроль.
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ В АДМИНИСТРАТИВНЫХ
ОКРУГАХ, ДОСТАВИВШИЕ ПРЕПАРАТЫ КРОВИ НА КОНТРОЛЬ
| Административный округ | Количество ЛПУ в округе | Количество ЛПУ, направивших препараты крови на контроль в 2009 году | % от общего количества ЛПУ в округе | |
| 2009 г. | 2008 г. | |||
| Центральный | 109 | 56 | 51,4 | 58,7 |
| Северный | 73 | 28 | 38,4 | 46,6 |
| Западный | 94 | 33 | 35,1 | 28,7 |
| Восточный | 71 | 30 | 42,3 | 32,4 |
| Южный | 78 | 29 | 37,2 | 39,7 |
| Северо-Западный | 41 | 16 | 39,0 | 31,7 |
| Северо-Восточный | 55 | 29 | 52,7 | 38,2 |
| Юго-Западный | 72 | 15 | 20,8 | 23,6 |
| Юго-Восточный | 50 | 46 | 92,0 | 86,0 |
| Зеленоградский | 16 | 3 | 18,8 | 25,0 |
| Всего | 659 | 285 | 43,2 | 42,0 |
Ответственно относятся к работе по доставке препаратов крови (около 92,0%) на контроль ЛПУ ЮВАО.
Как и в 2008 году, наименьшее количество ЛПУ, направивших препараты крови на контроль, в Юго-Западном (20,8%) и Зеленоградском (18,8%).
Ряд лечебно-профилактических учреждений доставлял препараты крови на контроль только один раз, что не позволило достоверно оценить качество лабораторной диагностики малярии.
При анализе работы качества диагностики малярии в 47,4% клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений города выявлены неоднократные нарушения:
- низкое качество оформления направлений для контрольного исследования (отсутствует наименование ЛПУ, округа, на территории которого оно находится, цель обследования больного на малярию, результат исследования, дата взятия, дата исследования препаратов крови): ГКБ N 7, 24, 54 (ВАО), 59, ГП N 207 (ЮЗАО);
- нарушается техника приготовления (не соблюдается размер капли, на одном стекле готовится одна капля, не обезжириваются стекла) и окраски препаратов крови (не соблюдается Ph рабочего раствора краски, аутофиксация толстых капель, не выдерживается время окраски капель и мазков):
ГКБ N 7, 29, 33, 51, 56, 57, 64, 68, ТКБ N 7, МСЧ N 58, городские поликлиники N 5, 15, 56 (ЦАО), N 142, 188 (САО), N 102, 162 (ЗАО), N 50, 89, 103, 148, 187 (ЮВАО), N 170 (ЮАО), N 31 (СВАО);
- некачественная маркировка препаратов крови (не указываются Ф.И.О. больного, дата взятия крови):
ГП N 119 (ЮАО), ДГП N 115 (ЮВАО);
- возбудители малярии были обнаружены в отрицательных препаратах крови (гипердиагностика) в ГП N 70 (ЗАО).
Несмотря на указанные недостатки в работе (письмо N 18-22/5-79 от 12.03.2009), качество лабораторной диагностики малярии в следующих лечебно-профилактических учреждениях по-прежнему остается на низком уровне: ГКБ N 7, 29, 33, 56, 59, городские поликлиники N 5 (ЦАО), 162 (ЗАО), ДГП N 115 (ЮВАО).
Результаты исследований препаратов крови, доставленных на контроль, востребованы только 120 из 275 лечебно-профилактическими учреждениями (43,6%).
Качество лабораторной диагностики улучшилось в сравнении с 1 полугодием 2009 года в ГП N 75 (СВАО), ГП N 111 (СВАО), ДИБ N 6 (САО).
На должном уровне качество лабораторной диагностики в следующих лечебных учреждениях: ГКБ N 6, 31, 81, детские городские поликлиники N 34 (ЦАО), 53 (ЮВАО), городская поликлиника N 145 (ЮВАО).
Однако продолжается завоз трехдневной малярии из эндемичных стран, медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений допускаются случаи неадекватной постановки предварительного диагноза лихорадящим больным. Климатический фактор и неудовлетворительное санитарное состояние водоемов в городе Москве способствуют развитию переносчика малярии в водоемах города. Указанные причины могут привести к ухудшению эпидемиологической ситуации по малярии в Москве.
С целью улучшения качества профилактики и диагностики малярии в лечебно-профилактических учреждениях начальникам управлений здравоохранения, руководителям учреждений здравоохранения городского подчинения:
1.Принять к сведению данную информацию. Проанализировать недостатки, изложенные выше, проработать ее с подведомственными ЛПУ.
2.Обеспечить выполнение СанПиН 3.2.1333-03 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации", принять действенные меры по выполнению показаний к обследованию на малярию лихорадящих больных и обеспечению качества лабораторной диагностики, обратив особое внимание на то, что обследованию подлежат "лица лихорадящие и с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5 дней в остальное время года".
3.Направлять специалистов клинико-диагностических лабораторий ЛПУ на циклы тематического усовершенствования по лабораторной диагностике паразитарных болезней 1 раз в 5 лет в соответствии с постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 N 31 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний".
4.Принять меры к обеспечению своевременной доставки из ЛПУ на контроль в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" 10% отрицательных, сомнительных и положительных препаратов крови на малярию (в сезон передачи малярии - еженедельно, в остальной период - ежемесячно).
Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
В.Н. Галкин