Приложение к Приказу от 21.09.2016 г № 223 Порядок
Форма направления материалов в фбун гнц вб "Вектор"
Учреждение (отправитель) ____________________________ e-mail, факс, телефон ____________________ Адрес учреждения _________________________ __________________________________________ Республика, край, область, город Контактное лицо __________________________ e-mail, телефон __________________________ 1. Вид направляемого материала __________________ 2. Цель исследования ____________________________ 3. Показания для исследования (летальный случай, работники животноводческих и птицеводческих хозяйств, фермеры, нетипируемые вирусы, материал от больных положительный на грипп в межэпидемический период, беременность и т.п.) ______________________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4. Сведения о заболевшем: Пол _____________________ Возраст _________________ Диагноз (в случае летального исхода - патолого-анатомический диагноз) ____ Тяжесть заболевания _________________________ Дата начала заболевания _____________________ Дата сбора материала ________________________ Данные об иммунизации против гриппа (дата вакцинации, наименование вакцины, серия) ____________________________________________________________________ Данные эпиданамнеза (включая контакты с птицей, свиньями, норками, тюленями) _________________________________________________________________ 5. Результаты лабораторного подтверждения наличия РНК вируса гриппа в клиническом и/или секционном материале ____________________________________ 6. Дата направления материала _____________________________________________ Главный врач Иваненко А.В.
Примечание: культура вирусов гриппа направляется в посылке с сухим льдом, перед отправкой материала обязательно информировать ФБУН ГНЦ ВБ "Вектор". Контактные лица: Рыжиков А.Б., телефон (383) 363-48-45, e-mail: ryzhik@vector.nsc.ru, Шиповалов А.В., телефон (383) 363-47-00, доб. 21-91, e-mail: shipovalov_av@vector.nsc.ru.