Приложение к Приказу от 21.09.2016 г № 223
Кому представляется
НИИ ГРИППА, Санкт-Петербург,
__________________________
ул. проф. Попова, 15/17, epidlab@influenza.spb.ru Электронная почта, факс
_______________________________________________ _________________
наименование, адрес получателя, e-mail, факс
недельная
Учреждение (отправитель) Ежедневная, ___________
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе (нужное подчеркнуть)
Москве"
____________________________________________
город, e-mail, факс, телефон
Адрес учреждения
г. Москва, Графский пер., 4/9
_____________________________
город
Срочное донесение о заболеваемости гриппом
и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)
еженедельная
за ______ 20__ г. (_____________ или ежедневная форма - указать)
город ________________| наименование болезни | зарегистрировано случаев заболевания | госпитализировано | |||||||||||
| всего | у детей | у взрослых | всего | детей | взрослых | ||||||||
| 0-2 лет | 3-4 лет | 5-6 лет | 7-14 лет | 15-64 | >= 65 лет | 0-2 лет | 3-6 лет | 7-14 лет | 15-64 | >= 65 лет | |||
| N | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| ОРВИ | |||||||||||||
| Грипп | |||||||||||||
| грипп + ОРВИ | |||||||||||||
Заведующий эпидемиологическим отделом ____________________