Письмо от 17.08.2010 г № 31/243
О состоянии заболеваемости и диагностики малярии в Москве в 1 полугодии 2010 года
В отличие от прошлых лет, когда основной завоз малярии в Москву осуществлялся иностранцами, в настоящее время - москвичами (71,4%).
Из 21 заболевшего малярией 15 москвичей и 6 иностранных граждан.
Доминировала тропическая малярия - 16 случаев, 2 случая 3-дневной малярии, 1 случай овале-малярии, 2 случая смешанной формы.
За текущий период зарегистрировано 2 случая трехдневной малярии, завезенной из Индии москвичами (1 туристическая поездка и 1 - работа по найму в иностранной компании).
Среди москвичей выявлено 10 случаев тропической малярии. Заражение произошло на территории стран Африки: Кения, Конго (частные поездки), Нигерия, Ангола, Камерун, Сьерра-Леоне, Гана (служебные командировки), Бурунди, Гвинея (работа по найму), острова Вануату (частная поездка). Во всех случаях химиопрофилактика не проводилась или проводилась с нарушением схемы приема препарата.
Среди иностранцев зарегистрировано 6 случаев тропической малярии. Заражение произошло на территории Нигерии (2 случая), Сьерра-Леоне, Ганы, Кении, Камеруна.
Зарегистрированы 1 случай овале-малярии у москвича, прибывшего из Сьерра-Леоне из частной поездки, и 2 случая смешанной формы малярии (P.falciparum + P.vivax) у работников НПО "Лианозовский электромеханический завод", командированных на работу в Мьянму. Химиопрофилактика проводилась нерегулярно.
Кроме того, зарегистрирован 1 рецидив трехдневной малярии от завозного случая 2009 года из Гайаны (в марте 2009 г. - 3 случая) из-за отсутствия противорецидивного препарата ("Примахин").
Из-за неквалифицированных действий медицинских работников в первом полугодии 2010 года в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы зарегистрировано 3 случая поздней диагностики малярии:
1.Больная К., 53 года, прибыла из туристической поездки в Индию 29.04.2010. Заболела 07.05.2010, появился кашель, гипертермия до 38 град. C. Обратилась в этот же день в ГП N 97 к участковому терапевту. Врачом эпидемиологический анамнез не был собран, поставлен диагноз: обострение хронического бронхита, назначено соответствующее лечение. Больная была выписана 21.05.2010.
25.05.2010 наступило ухудшение состояния, гипертермия до 38 град. C, отмечалась лихорадка, головная боль, гипертония. Вызвана бригада N 33 подстанции N 24 ССиНМП, наряд N 856224. Эпиданамнез бригадой также не был собран, поставлен диагноз: "гипертоническая болезнь". Больная от госпитализации отказалась. С 25.05.2010 по 07.06.2010 (2 недели) больная с диагнозом ОРВИ наблюдалась терапевтом на дому.
И только 07.06.2010 на приеме у терапевта ГП N 97 был собран эпиданамнез, назначено исследование крови на малярию, результат от 08.06.2010: P.vivax 106 на 100Л. Больная госпитализирована 08.06.2010 в ИКБ N 2. Результат исследования в ИКБ N 2 от 08.06.2010 - P.vivax 6784 в 1 мкл. Диагноз: трехдневная малярия, первичные проявления, завозной случай из Индии.
2.Больной Д., 55 лет. С 17.02.2010 по 18.0.2010 находился в служебной командировке в Мьянме. Заболел 22.05.2010, обратился 24.05.2010 в ГП N 43 с жалобами на повышение температуры до 38 °C, кашель. Был собран эпиданамнез, но, со слов больного, он никуда не выезжал. Был поставлен диагноз: бронхит, назначено лечение. К вечеру 24.05.2010 температура поднялась до 41 °C, вызвана бригада скорой помощи, которая подтвердила диагноз: бронхит. 25.05.2010 больной снова обратился в поликлинику, были сданы клинические анализы, назначены жаропонижающие средства.
26.05.2010 терапевтом ГП N 43 снова был собран эпиданамнез, отмечены особенности течения лихорадки, назначено исследование крови на малярию. Анализ от 27.05.2010 (5-е сутки заболевания) положительный, поставлен диагноз: тропическая малярия, и больной был госпитализирован в ИКБ N 2. В ИКБ N 2 выявлен P.falciparum (к) + P.vivax. Препараты крови консультированы во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" (31.05.2010) и в ИМПиТМ им. Е.И. Марциновского (01.06.2010), обнаружены P.falciparum (к) 23460 в 1 мкл + P.vivax 71 в 21 мкл. Диагноз: смешанная малярия (тропическая + трехдневная vivax малярия), первичные проявления, завозной случай из Мьянмы.
3.Больная Х., 27 лет, прибыла из Конго (частная поездка) 30.06.2010. Первое обращение по поводу травмы ноги было в травматологический пункт ГП N 39 07.06.2010.
Заболела остро 10.06.2010, когда появилась лихорадка до 40 °C, слабость. Обратилась 12.06.2010 в поликлинику N 39. Были назначены обезболивающие, перевязка поврежденной конечности. 13.06.2010 возобновилась лихорадка, гипертермия до 40 °C, слабость, недомогание, озноб, головная боль. Больная в этот же день обратилась в травматологический пункт ГП N 39, где врачом-травматологом проведена консультация по телефону со специалистами подстанции N 2 ССиНМП. Эпиданамнез не был собран, снова назначены жаропонижающие средства.
15.06.2010, на 6 день болезни, наблюдалась гипертермия до 40 °C, боль в ноге, боль в животе, головная боль, и больная по наряду N 742434 машиной скорой помощи была доставлена в ГКБ N 67. В приемном отделении больницы эпиданамнез также не был собран, лабораторное исследование на малярию не назначено. Проведено рентгенологическое обследование голеностопного сустава, грудной клетки (патологии не обнаружено), назначен осмотр гинекологом (так как в анамнезе у больной отмечена установка внутриматочной спирали, острый живот). Был вызван на консультацию инфекционист, поставлен диагноз: грипп?, вирусный гепатит?, эндометрит?, пиелонефрит? До приезда инфекционной бригады родственники самовольно забрали больную домой.
Ухудшение состояния 16.06.2010 - снова те же симптомы, но присоединились боли в спине, рвота. 17.06.2010 состояние больной утяжеляется - появляется желтушность кожи и слизистых, нарушение равновесия, спутанность сознания. Бригадой скорой помощи доставлена в ИКБ N 2 с диагнозом: вирусный гепатит неуточненный без печеночной комы. Больная госпитализирована в реанимационное отделение ИКБ N 2 в тяжелом состоянии, прекоме. Был собран эпиданамнез, проведены лабораторные исследования крови, выявлен P.falciparum (к) 2701800 в 1 мкл. Проведен комплекс реанимационных и лечебных мероприятий. Диагноз установлен на 8 сутки заболевания: тропическая малярия осложненная, кома.
С целью контроля за качеством лабораторной диагностики малярии проводились исследования препаратов крови, поступивших в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" из клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений города.
За 6 месяцев 2010 г. доставлено 730 проб препаратов крови, что на 9,1% больше в сравнении с первым полугодием 2009 г. Проведено 1598 исследований (за 6 месяцев 2009 г. доставлено 669 проб, проведено 1417 исследований). В 41 (5,6%) препарате крови были обнаружены возбудители малярии (в 2009 г. в 24 препаратах - 3,6%).
Только 202 лечебно-профилактических учреждения (2009 г. - 191) направили препараты крови на контроль, что составило 32,5% от общего количества лечебно-профилактических учреждений города.
Административный
округ |
Кол-во
ЛПУ в
округе |
Кол-во ЛПУ,
направивших
препараты крови
на контроль в 1
полугодии 2010 г. |
% ЛПУ, направивших препараты
крови на контроль, от общего
кол-ва ЛПУ в округе |
|
|
|
2010 г. |
2009 г. |
Центральный |
109 |
48 |
44,0 |
42,2 |
Северный |
73 |
16 |
21,9 |
28,8 |
Западный |
56 |
20 |
35,7 |
42,9 |
Восточный |
71 |
20 |
28,2 |
29,6 |
Южный |
78 |
16 |
20,5 |
16,7 |
Северо-Западный |
41 |
14 |
34,1 |
24,4 |
Северо-Восточный |
55 |
19 |
34,5 |
34,5 |
Юго-Западный |
72 |
10 |
13,9 |
5,6 |
Юго-Восточный |
50 |
35 |
70,0 |
64,0 |
Зеленоградский |
16 |
4 |
25,0 |
6,3 |
Всего |
621 |
202 |
32,5 |
30,8 |
Как и в предыдущем году, самый низкий удельный вес ЛПУ, направивших препараты крови на контроль, в Юго-Западном административном округе - 13,9%, наибольший - в Юго-Восточном - 70,0%.
Низкий процент ЛПУ, направляющих препараты крови на контроль, свидетельствует о невыполнении требований СанПиН 3.2.1333-03 "Профилактика паразитарных болезней на территории РФ" и приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 13.02.2007 N 69 "Об усилении мероприятий по выявлению, диагностике и профилактике малярии в г. Москве".
В 54,5% клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений, доставивших препараты крови на контроль в 1-м полугодии 2010 г., выявлены недостатки в качестве лабораторной диагностики малярии (в 2009 г. - 58,6%), в КДЛ ЛПУ СЗАО - 78,6%.
В 19 из 202 ЛПУ города (9,4%), доставивших препараты крови на контроль, недостатки выявлялись систематически, т.е. более чем в 50% препаратов крови.
Несмотря на выявленные в 2009 году недостатки, качество лабораторной диагностики малярии в ряде лечебно-профилактических учреждений по-прежнему остается на низком уровне - ГП N 5, ГКБ N 36.
Нарушение техники приготовления (не соблюдается размер капли, используются необезжиренные стекла, избыточное или недостаточное количество крови) и окраски препаратов крови (аутофиксация толстых капель, наличие артефактов, несоблюдение времени окраски препаратов) отмечается в:
- ГКБ N 20, 36, 64, психиатрической больнице N 4 им. П.Б. Ганнушкина;
- Центральном административном округе: ГП N 5, 56;
- Западном административном округе: МСЧ N 58, ГП N 168;
- Восточном административном округе: ГП N 91, 206;
- Северо-Западном административном округе: ГП N 97, 173, МСЧ N 60;
- Северо-Восточном административном округе: ДИБ N 5, ГП N 75;
- Юго-Восточном административном округе: ГКБ N 49, ГП N 19.
Востребованность результатов исследований препаратов крови, доставленных на контроль, увеличилась на 18,5% в сравнении с 2009 годом: в 87 из 202 (43%) ЛПУ. Однако 57% врачей КДЛ не интересовал результат контрольных исследований.
Следует отметить, что 69 из 202 ЛПУ (34,2%) доставили препараты крови на контроль только один раз, из них в 25 ЛПУ (36,2%) выявлены недостатки. Как и в 2009 году, некачественное оформление направлений на исследование крови выявлено в ГП N 77 (УЗ СВАО).
При контроле обнаружены возбудители малярии в отрицательных препаратах крови из МСЧ N 47 (УЗ ЗАО): обнаружен P.falciparum (ранние и зрелые шизонты), гаметоциты не обнаружены.
Нарушение срока исследования препаратов крови (исследование проводилось не в день взятия крови) выявлено в: ДГП N 104 (УЗ ЦАО), ГП N 142 и 154 (УЗ САО), МСЧ N 47, 58, ГП N 177 (УЗ ЗАО), ДГП N 48 и ГП N 187 (УЗ ЮВАО).
Препараты крови не были приняты на контрольное исследование по причинам:
- несоблюдения сроков доставки из ГП N 17 (УЗ ЮАО), 60 (УЗ ЮЗАО), 159 (УЗ САО), 195 (УЗ ЗАО);
- отсутствия результата исследования препаратов крови в ЛПУ из ДГП N 19 (УЗ САО), 65 (УЗ ВАО), ГКБ N 54 (УЗ ВАО).
Из доставленных препаратов крови на контроль качество лабораторной диагностики отмечается только в ГКБ N 81 и ГП N 145 (УЗ ЮВАО).
Отмечено, что врачи клинико-диагностических лабораторий недостаточно часто обращаются за консультацией в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" - за текущий период была оказана консультативная помощь только 7 врачам.
По данным фенологических наблюдений за переносчиками малярии вылет комаров в 2010 году происходил с 24 по 31 мая.
Сезон передачи малярии в Москве самками первой генерации начался 18 июня 2010 года (в 2009 году - 20 июня). Через две недели после указанного периода можно было ожидать появления случаев заражения населения малярией с местной передачей возбудителя.
С целью улучшения качества профилактики и диагностики малярии в лечебно-профилактических учреждениях начальникам управления здравоохранения административных округов, руководителям учреждений здравоохранения:
1.Обеспечить выполнение постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 14.06.2006 N 12 "Об усилении мероприятий по предупреждению распространения малярии в Российской Федерации", СанПиН 3.2.1333-03 "Профилактика паразитарных болезней на территории РФ" и приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 13.02.2007 N 69 "Об усилении мероприятий по выявлению, диагностике и профилактике малярии в г. Москве".
2.Провести врачебные конференции в каждом лечебно-профилактическом учреждении, в т.ч. ССиНМП, рассмотреть на них замечания, изложенные в письме. Организовать тестирование знаний врачей, особенно приемных отделений ЛПУ и бригад скорой помощи, по клинике, лечению, профилактике и эпидемиологии малярии, обратив особое внимание на необходимость сбора полноценного эпиданамнеза у больных, в соответствии с рекомендациями Роспотребнадзора от 11.05.2010 N 01/7133-10-32 "О маляриологической ситуации в РФ в 2009 году".
3.Принять меры к обеспечению своевременной доставки из ЛПУ всех положительных и сомнительных препаратов крови на малярию, а также 10% отрицательных препаратов на контроль во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" (в сезон передачи малярии - еженедельно, в остальной период - ежемесячно).
4.Направлять специалистов клинико-диагностических лабораторий ЛПУ на циклы тематического усовершенствования по лабораторной диагностике паразитарных болезней 1 раз в 5 лет в соответствии с постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 N 31 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний".
Заместитель руководителя
Департамента
В.Н. Галкин