Письмо от 28.10.2010 г № 17-06-03/681

О состоянии заболеваемости корью в Москве в 2009 г. и 8 мес. 2010 г. и о ходе реализации Программы ликвидации кори в г. Москве к 2010 году

В Москве в 2009-2010 гг. в соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.08.2007 N 63 "Об усилении мероприятий по реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 г." и планом мероприятий по реализации завершающего третьего этапа Программы ликвидации кори в Москве на 2008-2010 гг. продолжается работа по ликвидации кори.
В 2009 г. в городе увеличилось число случаев кори до 31 человека по сравнению с 2008 г. (15 человек). Показатель заболеваемости совокупного населения города составил 0,30 на 100 тыс. населения (в 2008 г. - 0,14 на 100 тыс. населения). Еще 1 случай кори зарегистрирован по Управлению делами Президента и в форме N 2 государственного статистического наблюдения "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" не учитывался.
Заболеваемость корью в Москве в 2009 г. была выше, чем в среднем по Российской Федерации (0,07 на 100 тыс. населения), в 4,3 раза. Более 30% всех случаев кори, зарегистрированных в стране в 2009 г. (101 заболевший), приходится на Москву.
Случаи кори выявлены практически во всех административных округах города: Юго-Западном (6 сл.), Северо-Западном (6 сл.), Северном (5 сл.), Западном (5 сл.), Восточном (4 сл.), Юго-Восточном (2 сл.) и по 1 случаю в Центральном, Южном и Северо-Восточном.
Показатели заболеваемости среди детей 0-17 лет и взрослого населения составили 0,53 и 0,26 на 100 тыс. населения соответственно (в 2008 г. - 0,26 и 0,12 на 100 тыс. населения соответственно). Удельный вес взрослых составляет 74,2% (23 чел.) в общем количестве выявленных больных, среди них 95,6% (22 чел.) были не привиты от кори (8 чел.) или не имели сведений о прививочном анамнезе (14 чел.). Одна женщина 25 лет получила последнюю прививку в возрасте 1 года. Большинство из заболевших взрослых - лица до 39 лет (20 чел.), которые должны были быть привиты против кори в соответствии с постановлением главного государственного санитарного врача по г. Москве от 14.01.2004 N 1 "Об усилении мероприятий по профилактике кори в г. Москве" (кроме 1 женщины 33 лет, имеющей медицинский отвод от иммунизации против кори).
В общем числе выявленных случаев дети 0-17 лет занимают 25,8% (8 чел.). Среди заболевших один ребенок в возрасте 11 мес., детей в возрасте 1-2 лет - 4 человека, двое детей 3-6 лет, один ребенок 9 лет. При анализе прививочного анамнеза установлено, что все дети не привиты против кори по возрасту или вследствие отказа родителей.
Всего госпитализировано 74,2% (23 чел.) больных. У 29 заболевших (93,5%) диагноз "корь" подтвержден серологическими методами исследования. Диагноз 2 больным установлен на заседании комиссии по дифференциальной диагностике кори и других экзантемных заболеваний с учетом положительного результата серологического исследования на корь в лаборатории Московского детского центра диагностики и лечения им. Семашко. Двум детям диагноз подтвержден при вирусологическом обследовании в связи с отказом родителей от забора крови для серологического исследования.
Наряду с подтверждением диагноза "корь" серологическими методами исследования актуальной задачей в настоящее время является молекулярно-биологическая характеристика каждого очага кори (генотипирование). Изучение штаммов вируса кори позволяет продемонстрировать пути распространения инфекции, подтвердить прерывание эндемичной циркуляции вируса и завозной характер случаев. В Москве с 2007 года не зарегистрировано заболеваний корью, вызванных эндемичным штаммом вируса (D6). Особенностью эпидемического процесса коревой инфекции в городе является его связь с активными миграционными процессами. В 2009 году 58,1% (18 сл.) случаев кори от всех заболевших импортирован на территорию города из зарубежных стран: Индии - 6 сл., Таиланда - 4 сл., Вьетнама - 2 сл., Украины - 3 сл., Германии - 1 сл., Франции - 1 сл., Индонезии - 1 сл. Завозной характер инфекции подтвержден данными генотипирования, осуществленного в Национальном научно-методическом центре по надзору за корью и краснухой. От заболевших, зарегистрированных в Москве, были выделены вирусы кори следующих генотипов: D8, циркулирующий в Индии, D4 - в Индии и Восточной Африке, D9 - в Таиланде и в РФ в г. Иркутске в марте - апреле 2009 г. и B3 - в Западной Африке (в Западной Европе регулярно регистрируются вспышки, вызванные этим генотипом).
Всего в 2009 г. клинические образцы для генотипирования на корь были отправлены от 41 больного с диагнозом корь и подозрением на это заболевание. От 19 больных выделены следующие генотипы вируса: B3 - от 1 чел., D4 - от 6 чел., D8 - от 3 чел., D9 - от 9 чел.
В условиях спорадической заболеваемости корью в Москве особое значение уделяется обследованию лиц с экзантемными заболеваниями. В 2009 г. обследовано 146 человек (70,2% от подлежащих 208 человек), у 4 из них выявлены IgM-антитела к вирусу кори и у 11 человек - к вирусу краснухи, что подтверждает необходимость продолжения данной работы.
В 2009 г. помимо роста заболеваемости корью в городе имеют место и крупные очаги инфекции. Всего зарегистрировано 18 очагов кори, из них 10 очагов по 1 случаю, 5 очагов в 2 случая, 1 очаг в 3 случая и 2 очага в 4 случая:
- очаг в 4 случая зарегистрирован в Западном административном округе. Первый заболевший выезжал во Францию и явился источником инфекции для 3 детей, проживающих с ним в одном подъезде (1 ребенок в возрасте 12 мес., который не привит против кори по возрасту, и 2 трехлетних близнецов с отказом от прививок);
- семейный очаг в 4 случая - в Юго-Западном административном округе: 2 детей (11 мес. и 5 лет, не привитые против кори в связи с отказом от иммунизации) и 2 родителей, которые проживают в загородном доме в Московской области. Больные были госпитализированы в ЦКБ Управления делами Президента, в течение инкубационного периода находились в контакте с приезжей из Украины домработницей. В связи с отказом родителей от забора крови заболевшие дети серологически не обследованы (у родителей антитела к кори выявлены), но диагноз подтвержден вирусологическим исследованием;
- очаг в 3 случая зарегистрирован в Северо-Западном административном округе: первая заболевшая выезжала в Индию и затем явилась источником инфекции для непривитой младшей сестры, получившей по эпидемическим показаниям иммуноглобулин, и третий заболевший - контактный по лестничной клетке;
- домашний очаг в 2 случая - Восточный административный округ: мать и дочь в течение инкубационного периода выезжали на Украину;
- домашний очаг в 2 случая - Северный административный округ: заболевшая мать - контактная с заболевшим сыном, который отдыхал в Таиланде;
- домашний очаг в 2 случая - Юго-Восточный административный округ: заболевший мальчик контактировал с мамой, приехавшей из Индонезии;
- очаг в 2 случая в общежитии Московского авиационного института на территории Северо-Западного административного округа (студенты-иностранцы в течение инкубационного периода находились в контакте с приезжими из Вьетнама);
- очаг в 2 случая по месту работы в Центральном административном округе (один из заболевших выезжал в Индию).
Достижение и поддержание 95% охвата профилактическими прививками против кори детей и взрослых до 35 лет - одна из основных задач на пути реализации программы ликвидации кори.
По состоянию на 01.01.2010 охват вакцинацией против кори детей в возрасте 1 г. 11 мес. 29 дн. составил 97,5%, в 24 месяца (своевременность вакцинации) - 97,9%. Охват ревакцинацией в 6 лет - 98,1%, учащихся 9 классов школ - 99,5%, учащихся 10 классов - 98,9%, учащихся средних специальных образовательных учреждений - 97,3%, студентов 1-2 курсов вузов - 98,2%. Охват прививками взрослого населения в возрасте 18-35 лет составил 96,2% (охват вакцинацией - 5,3%, ревакцинацией - 90,9%), ниже 95% в Северо-Западном (91,1%) и Южном (94,5%) административных округах.
К началу 2010 г. в г. Москве оставалось 4 ЛПУ, где охват вакцинацией детей в возрасте 1 г. - 1 г. 11 мес. 29 дн. не достиг 95%, и 11 ЛПУ, где охват ревакцинацией детей в возрасте 6 л. - 6 л. 11 мес. 29 дн. не достиг 95%. Однако после проведения Европейской недели иммунизации во всех лечебно-профилактических учреждениях города достигнут высокий (не менее 95%) уровень охвата профилактическими прививками против кори детей.
Среди причин непривитости против кори детей до 17 лет в 2009 г. по сравнению с 2008 г. уменьшился удельный вес временных (с 16,7% до 14,1%) медицинских отводов, но увеличился процент постоянных (с 9,1% до 10,7%) медицинских отводов; продолжает возрастать доля отказов от иммунизации (47,6% в 2007 г., 70,5% в 2008 г. и 73,6% в 2009 г.), что свидетельствует о недостаточной разъяснительной работе с родителями и медицинским персоналом.
Таблица 1
РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ НАПРЯЖЕННОСТИ ИММУНИТЕТА К ВИРУСУ КОРИ
В Г. МОСКВЕ В 2009 Г.

Индикаторные группы	Лаборатория ФГУЗ "ЦГиЭ в г. Москве"
	Кол-во обследованных (лиц)	Серонегативные
		абс.	%
3-4 г.	100	16	16,0
9-10 л.	100	16	16,0
15-17 л.	100	16	16,0
23-25 л.	100	24	24,0
Всего	400	72	18,0

Фактическую защищенность населения от вируса кори позволяют оценить данные серологического мониторинга. В 2009 г., по данным вирусологического отделения микробиологической лаборатории ФГУЗ "ЦГиЭ в г. Москве", процент серонегативных лиц в среднем по городу составил 18% (в 2007 г. - 10,5%, в 2008 г. - 14%). Критерием эпидемиологического благополучия является выявление среди обследуемых групп в среднем не более 7% лиц, серонегативных к вирусу кори. Процент незащищенных в возрасте 3-4 г., 9-10 л., 15-17 л. составил по 16% (в 2008 г. - 7%, 15% и 18% соответственно), а в возрастной группе 23-25 л. - 24% (в 2008 г. - 16%) (таблица 1). Наибольшее количество серонегативных лиц, превышающее средний городской уровень, выявлено в Юго-Восточном (30%), Северном (30%), Западном (20%) административных округах и Зеленограде (22,5%).
За 8 мес. 2010 г. на территории города зарегистрировано 7 случаев кори, показатель заболеваемости составил 0,07 на 100 тыс. населения; за аналогичный период 2009 г. - 0,28 на 100 тыс. населения (29 случаев). Случаи кори зарегистрированы в 5 административных округах города: Центральном (3 сл.), Южном (1 сл.), Западном (1 сл.), Юго-Западном (1 сл.), Северо-Западном (1 сл.).
Среди заболевших двое детей (12 и 17 лет) и 5 взрослых, причем все взрослые до 40 лет. Четверо заболевших, в т.ч. двое детей, не привиты против кори, у двоих взрослых прививочный анамнез неизвестен, и один больной привит против кори однократно в 1982 году.
Госпитализировано 57,1% (4 чел.) больных. У всех заболевших диагноз "корь" подтвержден лабораторно.
Регистрация случаев кори в Москве является следствием завоза инфекции в столицу из других стран и наличием в городе лиц, восприимчивых к вирусу кори среди взрослого населения. За 8 мес. 2010 г. импортировано 5 случаев кори (71,4%) из Франции, Германии и Украины. Завоз инфекции на территорию г. Москвы подтверждается выделением от больных штаммов вируса кори генотипа D4, близкородственных штаммам указанного генотипа, активно циркулировавшим в странах Западной Европы в 2007-2010 гг.
За 8 мес. 2010 г. зарегистрирован 1 групповой семейный очаг в 3 случая в Центральном административном округе Москвы. По данным эпидемиологического расследования, первый случай заболевания зарегистрирован у девушки 17 лет, которая общалась с приезжим из Франции. Последующие два случая выявлены у ее братьев 12 и 20 лет. Все дети в этой семье не привиты от кори вследствие отказа родителей. От одного из заболевших выделен вирус кори генотипа D4, он идентичен выделенному вирусу от больного Ш. К.В. (выезжал во Францию), работающего в Центральном административном округе практически в одном районе с местом проживания семьи заболевших.
В соответствии с пунктом 2.3 приказа Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека N 69 от 01.03.2010 "О координации деятельности по эпиднадзору за корью и краснухой" от всех больных корью должен проводиться отбор клинического материала для проведения генотипирования штаммов вируса кори. В Москве за 8 мес. 2010 г. должно было быть обследовано вирусологически 36 больных с диагнозом корь и подозрением на этот диагноз. В Национальный научно-методический центр по надзору за корью и краснухой материал направлен от 21 больного (58,3% от подлежащих), в т.ч. от 4 больных, которым диагноз корь в последующем был подтвержден серологически (несвоевременно забран материал от заболевшего В. А.Б.). Среди зарегистрированных случаев кори в Москве за 8 мес. 2010 г. не отобран клинический материал от больной в Южном АО (З. С.В., городская поликлиника N 214), от заболевшей П. В.С., находившейся на стационарном лечении в ГКБ N 4 (Южный АО), от больного З. А.Д.
Продолжается работа по исследованию лиц с экзантемными заболеваниями. В текущем году Москва должна обследовать 209 больных с лихорадкой и экзантемой. Ввиду того что в настоящее время доля взрослого населения среди заболевших корью преобладает (около 75%), подбор лиц для исследования на корь среди экзантемных больных необходимо осуществлять преимущественно из числа взрослого населения. За 7 мес. 2010 г. обследовано 67,5% от плана (141 человек), при этом 54,6% обследованных - взрослые, всего выявлено 4 положительных на корь, окончательный диагноз "корь" подтвержден одному больному (у одной больной диагноз "корь" отменен по результатам повторного лабораторного исследования, 2 больным - отменен на заседании Комиссии по дифференциальной диагностике кори и других экзантемных заболеваний).
Одним из критериев качества работы по активному надзору за корью является своевременность доставки проб от больных с лихорадкой и экзантемой в вирусологическую лабораторию Московского регионального центра по эпиднадзору за корью и краснухой. За 7 мес. 2010 г. в 4,8% (7) случаев пробы доставлены в лабораторию МРЦ позднее 72 часов от момента отбора материала (СВАО, ЦАО, ВАО, ЮАО, ЗАО).
В настоящее время имеют место следующие недостатки при обследовании больных корью, с подозрением на эту инфекцию или с экзантемными заболеваниями:
- не соблюдаются сроки забора сыворотки крови (ГП N 138 САО, клиника ЛМС ЦАО и др.);
- вместо сывороток крови доставляют цельную кровь (ГП N 36 ЮВАО, ГП N 58 ЗАО, ГП N 215 СВАО, ГП N 138 САО, клиника ЛМС ЦАО и др.);
- направления на исследование представляются в 1 экземпляре (ДГП N 45 САО, ГП N 169 СВАО, ГП N 58 ЗАО, ГП N 36 ЮВАО, ДГП N 84 Зеленоград и пр.);
- не указываются эпидномер, диагноз и пр. сведения.
Продолжается проведение противоэпидемических мероприятий в очагах кори, так в 2009 г. в очагах по месту жительства по эпидемическим показаниям необходимо было привить 1450 чел. - привито всего 767 чел. (52,9%). Самые низкие показатели отмечаются в Южном (27,2%), Северо-Западном (32,1%), Северном (49,1%) административных округах и Зеленограде (30,3%). При проведении противоэпидемических мероприятий в организованных коллективах иммунизации подлежало 870 чел. - иммунизировано 740 чел. (85,1%). Наименьшее количество лиц привито по эпидемическим показаниям в организованных коллективах в Северо-Восточном административном округе (подлежало иммунизации 28 человек - никто не привит) и Зеленограде (подлежало 10 - никто не привит), Западном (30%), Северо-Западном (45,2%) и Центральном (57,5%) административных округах. За 6 мес. 2010 г. в домашних очагах привито всего 77% от подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям (подлежало 374 чел. - привито 288 чел.), в очагах по месту работы или учебы - 30,8% (подлежало 26 чел. - привито 8 чел.).
Кроме того, в 2009 г. проведено более 360 совещаний в управлениях здравоохранения (21), управлениях образования (6), префектурах (8), на предприятиях и учреждениях города (около 300), в территориальных отделах Управления Роспотребнадзора по городу Москве (33). Подготовлены и направлены в адрес руководителей Управления здравоохранения, департаментов и комитетов Правительства Москвы, руководителей предприятий и ректоров вузов около 640 писем об организации контроля за проведением иммунизации работающего населения в возрасте до 35 лет против кори, обследовании лиц с экзантемными заболеваниями и пр.
В ходе осуществления плановых контрольных мероприятий по надзору за состоянием привитости против кори и соблюдении "холодовой цепи" специалистами Управления Роспотребнадзора по городу Москве в 2009 г. проверено более 400 объектов, по результатам проверок составлены протоколы о наложении штрафа на общую сумму более 1500000 рублей, вынесено 6 предупреждений об административном правонарушении.
С целью успешной реализации третьего этапа Программы ликвидации кори в Москве на 2008-2010 гг. и во исполнение постановления N 23 от 12.04.2010 "О реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году в рамках стратегического плана Европейского региона ВОЗ 2005-2010", приказов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека N 33 от 05.02.2010 "Об обследовании больных с экзантемой и лихорадкой в рамках реализации Программы ликвидации кори", N 69 от 01.03.2010 "О координации деятельности по надзору за корью и краснухой", приказа Центра госсанэпиднадзора в г. Москве N 111 от 30.05.2003 "О реализации Концепции ликвидации кори в г. Москве к 2010 году" и приказа Управления Роспотребнадзора по городу Москве N 35 от 22.03.2010 "О совершенствовании эпидемиологического надзора за корью и краснухой в рамках реализации Программы ликвидации кори" предлагаю:
1.Довести представленную информацию о состоянии заболеваемости корью и о ходе реализации Программы ликвидации кори в г. Москве к 2010 году до сведения медицинских работников лечебно-профилактических учреждений города.
2.Поручить управлениям здравоохранения административных округов совместно с территориальными отделами Управления Роспотребнадзора по городу Москве в административных округах:
2.1.Провести совещание с медицинскими работниками ЛПУ и стационаров по вопросам организации мероприятий по профилактике кори.
2.2.Пересмотреть перечень постоянных медицинских отводов от иммунизации среди детей.
2.3.Проверить достоверность сведений об иммунизации против кори взрослого населения.
2.4.Обеспечить проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против кори в соответствии с действующими нормативными документами и информационно-методическими письмами.
2.5.Обеспечить полное и своевременное проведение противоэпидемических мероприятий в очагах кори, в т.ч. иммунизации лиц старше 35 лет в очагах кори и с подозрением на этот диагноз.
2.6.Оперативно и качественно заполнять карты эпидемиологического расследования случаев заболевания корью или подозрительных на эту инфекцию и отчеты о мероприятиях в очаге коревой инфекции.
3.Обеспечить:
3.1.Поддержание 95% охвата профилактическими прививками против кори во всех возрастных группах от 1 года до 35 лет, в т.ч. в разрезе ЛПУ города (для детского населения), обратив особое внимание на иммунизацию труднодоступных групп населения (мигранты, переселенцы, социально неблагополучные семьи и др.), взаимодействуя со структурами (отделами) по делам семьи и молодежи, оказания помощи малообеспеченным семьям, ГУВД и др.
3.2.Соблюдение "холодовой цепи".
3.3.Своевременный отбор проб сывороток крови от больных корью или подозрительных на эту инфекцию, полное и достоверное заполнение направлений на исследование и своевременную доставку проб в вирусологическую лабораторию Московского регионального центра по эпиднадзору за корью и краснухой.
3.4.Отбор клинического материала для вирусологического исследования на корь (носоглоточные смывы, соскобы, осадок мочи) от всех больных корью или с подозрением на эту инфекцию с целью выявления пути распространения инфекции, подтверждения завозного характера случаев. Материал для исследования направлять в ННМЦ по кори и краснухе (МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского).
3.5.Обследование больных с экзантемой и лихорадкой, обращая особое внимание на обследование взрослых, находящихся на лечении как в стационарах, так и амбулаторно-поликлинических учреждениях города, с целью полноты выявления всех больных корью.
Руководитель
Н.Н. Филатов