Приложение к Постановлению от 08.08.2017 г № 519-ПП Изменение
Сведения о заявителе: Кому адресован документ:
__________________________________ _____________________________________
__________________________________ _____________________________________
(Ф.И.О. физического лица) (наименование органа исполнительной
Документ, удостоверяющий личность власти города Москвы, органа местного
__________________ (вид документа) самоуправления, подведомственной
__________________ (серия, номер) органу исполнительной власти города
__________________________________ Москвы или органу местного
_______________ (кем, когда выдан) самоуправления организации)
Контактная информация _____________________________________
тел. _____________________________ _____________________________________
эл. почта ________________________ (должность)
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. должностного лица (работника)
Запрос (заявление)
Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Принятие
решения о согласии на обмен жилыми помещениями, находящимися в
собственности города Москвы, занимаемыми гражданами по договорам
социального найма".
Документы, необходимые для предоставления государственной услуги,
прилагаются.
1
Представляю сведения о бывшем супруге (при наличии факта расторжения
брака):
___________________________________________________________________________
(указываются Ф.И.О. (в том числе в браке), дата заключения брака, дата
регистрации расторжения брака, дата и номер записи акта, наименование
органа ЗАГС)
___________________________________________________________________________
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить
лично, направить почтовым отправлением.
Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления
государственной услуги, принимаемое многофункциональным центром
предоставления государственных услуг города Москвы, прошу вручить лично.
Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления
государственной услуги, принимаемое Департаментом городского имущества
города Москвы, прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением
(нужное подчеркнуть).
Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу:
вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:
вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).
Прошу информировать меня о поступлении любых сведений, а также о
возобновлении предоставления государственной услуги: путем направления
почтового отправления, сообщения на электронную почту _____________ (нужное
подчеркнуть)
Подпись _____________________ _______________________
(расшифровка подписи)
Дата ________________________
Сообщаем следующие сведения о правах на жилищные льготы по состоянию
2
здоровья :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Департаментом городского имущества города Москвы, Государственным бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы" следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________________________ _________________________________________________________ (почтовый адрес), ______________________ (телефон), ______________ (адрес электронной почты). Подпись _________________ ___________________________ (расшифровка подписи) Дата ____________________ Запрос принят: Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса Подпись _________________ ___________________________ (расшифровка подписи) Дата ____________________ -------------------------------- 1 Сведения о бывшем супруге предоставляются заявителем по его желанию. 2 Для граждан, страдающих тяжелыми формами хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июня 2006 г. N 378 "Об утверждении перечня тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире".